1) Conformador orbitario : definición.
El conformador orbitario es un dispositivo
que se realiza en acrílico transparente microparticulado especial para prótesis ocular, que va a ocupar total y plenamente la
cavidad anoftálmica.
Este dispositivo acondicionará a dicha
cavidad para recibir a una futura prótesis ocular individual de aspecto similar
al ojo sano.
El material mencionado con el cual se
confecciona, su procesado cuidadoso, y su altísima terminación superficial,
asegura su total biocompatibilidad, estando libre de todo agente irritante para
los tejidos de dicha cavidad.
Es entonces un pilar fundamental en el
comienzo de la rehabilitación de una persona que presenta una ausencia o
pérdida parcial o total del globo
ocular.
Pudiendo ser este defecto ocular, de etiología congénita, es decir presente desde el
nacimiento, o adquirida. Esta última puede ser a su vez por un episodio
traumático o como consecuencia de un procedimiento quirúrgico de exéresis de la
patología tumoral.
Estos pacientes alcanzarán posteriormente con su prótesis ocular una
verdadera rehabilitación bio-psico- social, siempre en un marco de trabajo en
equipo multidisciplinario.
2) Conformador orbitario con mango.
Podemos
clasificar de diversas formas a los distintos tipos de conformadores, sin
embargo, no entraremos a describir cada uno de ellos, pues no es el objetivo de
este trabajo.
Centraremos el desarrollo del tema en un
tipo particular, denominado
conformador orbitario con mango
que se muestra a continuación (Fig. 1).
Fig. 1. Conformador orbitario con mango (nótese el punto negro de
referencia que indica el sector superior).
El mango de este conformador tiene una ubicación anterior, a nivel de la
apertura palpebral con una orientación de atrás hacia adelante y de arriba hacia
abajo, con un recorrido curvi-líneo, cumpliendo una serie de funciones.
Por un lado sirve para la manipulación
del dispositivo por parte del paciente, garantizando seguridad en el manejo,
colocación, retiro, y limpieza del mismo.
Las estructuras palpebrales en esta
etapa del tratamiento permanecen bajo una cobertura de gasa, que las protege de
la suciedad ambiental. La gasa es mantenida sobre la piel mediante cintas
adhesivas de uso médico, no irritantes.
Este recubrimiento de gasa ejerce sobre
el mango del conformador una presión positiva, que empuja al mismo contra el
fondo de la cavidad anoftálmica.
Finalmente el mango es utilizado por el
paciente para realizar los ejercicios periódicos que implican ejercer presión
contra el fondo de la cavidad y movimientos ligeramente rotatorios.
Por lo tanto la ubicación, dirección,
volumen y morfología del mango del conformador deberá garantizar que estas
funciones se cumplan, permitiendo así, lograr la acción terapéutica del
dispositivo.
Sin embargo es justamente el mango del
conformador un aspecto muchas veces
problemático en la puesta en mufla de este conformador.
Dado que deberá procesarse en acrílico
termocurable, será necesario utilizar para ello obligatoriamente un
procedimiento de puesta en mufla.
3) Mufla utilizada en su procesamiento.
El protesista buco
maxilo facial y el laboratorista especializado en la misma disciplina, deben utilizar técnicas, materiales y
equipamientos específicos para cada distinto tipo de prótesis.
Para el caso concreto
del conformador orbitario con mango es habitual la utilización de una mufla de
stock especial para prótesis ocular.
Dicha mufla si bien no
es común en nuestro medio, lo es en otros mercados regionales siendo posible
adquirirla a nivel comercial, por ello se consideran muflas de stock.
En la figura 2, podemos
encontrar los distintos componentes de esta mufla.
Fig. 2. Mufla de stock para prótesis ocular, a la izquierda
contraparte,
a la derecha parte (con una guía interna tallada).
Sistemas de posicionamiento
(pinos), y cierre (tornillos).
Dicha mufla está compuesta de una parte
y una contraparte simétricas entre sí, cuyas cavidades útiles se asemejan a un
cono a vértice truncado.
Teniendo una abertura mayor la contraparte con respecto a la
parte.
Estos dos componentes (parte y
contraparte) se relacionan entre sí por elementos de posicionamiento (pinos)
que se correlacionan con cavidades guías (perforaciones) en el componente
opuesto.
Los pinos proveen la suficiente
seguridad para evitar movimientos rotacionales, que en la prótesis o
conformador ocular tiene una importancia capital.
En la parte se puede observar una guía o
muesca que indica un punto superior de referencia indispensable que coincide
con el punto más superior de la futura prótesis ocular.
Posee una pestaña periférica que asegura
resistencia mecánica, la cual dibuja un contorno elíptico. En la mencionada
pestaña encontramos un mecanismo de cierre compuesto por orificios pasantes en
la contraparte y rosca en la parte.
En dichas roscas se aseguran en cada
extremo un tornillo, (provisto por el fabricante). Los tornillos brindan un cierre eficaz y fijación,
evitando además la posibilidad de deformación permanente de la mufla.
El mencionado mecanismo de cierre no
suplanta la utilización de una prensa individual para su curado
correspondiente.
4) Análisis de su puesta en mufla.
La puesta en mufla de
este dispositivo, es lograda por un método indirecto.
La ceroplastía es la
cera que representa la morfología futura del conformador, lograda por la
impresión de la cavidad anoftálmica y de la posterior labor del protesista en
la clínica.
Si dividiéramos a la
misma en función de su línea de máximo contorno (o máxima comba), de la misma
manera como un paralelómetro releva el
máximo ecuador de la corona de una pieza dentaria en función de un eje
determinado, encontraríamos lo siguiente :
La porción infracomba será reproducida en la
parte, mientras que la porción ceroplástica supracomba (que contiene el mango)
será reproducida en la contraparte.
Por lo tanto en un
corte de dicha puesta en mufla, en el
plano vertical, perpendicular a la mesa de trabajo, tal como si atravesara los elementos de
cierre (roscas y tornillos), veríamos la
siguiente imagen (Esquema 1).
Esquema 1. Corte vertical de la puesta en mufla de un conformador orbitario con mango.
Del análisis del
esquema anterior podemos establecer un
escaso volumen de yeso
comprendido entre la porción más alta de la ceroplastía (futuro mango del conformador)
y el borde superior de la mufla.
Por este motivo, al
realizar la eliminación de la cera, el resultado será una cámara de moldeo con
una debilidad localizada (Esquema 2).
Esquema 2. Cámara de moldeo lograda, indicando el punto de la cámara de
moldeo
con debilidad estructural
localizada (flecha).
Prácticamente todas las
evaluaciones de resistencia del yeso que se presentan en la literatura, están
dirigidas específicamente hacia la resistencia compresiva del mismo.
Tres variables tienen
particular importancia en la resistencia compresiva del yeso :
a) El primer factor es la relación entre el
volumen de agua y el peso de polvo de yeso dispensado, parámetro conocido como
relación A/P.
Lo que se traduce en la
siguiente lectura, cuanto más agua contiene un yeso en proporción al de polvo de yeso, menor serán sus
propiedades mecánicas.
Es de esa manera
indispensable medir el volumen de agua en una probeta y pesar el yeso en una
balanza, logrando una relación A/P compatible con las especificaciones del
fabricante.
b) El segundo factor es el
espesor de yeso, por analogía cuando realizamos un modelo definitivo para una
prótesis dental, el mismo deberá tener un espesor mínimo no menor a 1cm.,
siendo recomendable incluso 1.5 cm.
De no ser cumplido este
criterio pueden suceder roturas de dicho modelo, no soportando la puesta en
mufla, por carecer de la resistencia compresiva suficiente.
c) Y finalmente el tercer
factor es la resistencia húmeda en comparación con la resistencia seca del
yeso, aspecto que veremos más adelante.
Resaltamos la
discrepancia entre la altura del dispositivo a realizar (conformador orbitario
con mango) y la altura de la mufla, condicionando el logro de una cámara de
moldeo que tenga una resistencia compresiva suficiente.
5) Problemas de una cámara de moldeo carente de
resistencia compresiva.
Cuando se
realiza el cargado y posterior prensado de acrílico termocurable
microparticulado especial para prótesis ocular, la cámara de moldeo es puesta a
prueba.
Es conocida
la importancia del cargado del acrílico en una etapa plástica avanzada, como
preconiza el Dr. Roberto Soler.
El respeto
cabal de este principio ha demostrado altos estándares de calidad, y ha
eliminado posibles errores de cargado.
El operador
deberá reconocer las distintas etapas que atraviesa el acrílico (arena mojada,
pegajosa, filamentosa, plástica inicial, plástica avanzada, estado de no
manipulación), y familiarizarse con el rápido manejo que requiere la
manipulación en la etapa plástica avanzada.
Cuando se
carga la cámara de moldeo, se coloca acrílico tanto en la parte como en la
contraparte, separándolas entre sí. con dos láminas de acetato (Esquema 3).
Esquema 3. Cargado del acrílico tanto en la parte como en la contraparte.
La manipulación del
material requiere un cuidado especial por parte del operador en cuanto a la
limpieza de su indumentaria, manos, mesa de trabajo, instrumental y acetatos,
para evitar la contaminación del mismo.
Se procede a su
prensado utilizando una prensa de mesa, pudiendo ésta ser mecánica ó
hidráulica, siendo esta última la utilizada en nuestro Servicio.
La presión realizada
por el acrílico contra las paredes de la cámara de moldeo suele ser importante.
Esquema 4. Efecto émbolo en la zona del mango del conformador
(flecha).
En la zona del mango,
por la morfología de éste, suele producirse un efecto émbolo, que provoca en
dicha zona una “concentración de tensión” (Esquema 4).
Esta
concentración de tensión, es definida por Phillips como “área o punto con una tensión muy
alta asociada con una discontinuidad estructural, como una fractura, poro o
cambio notable en la dimensión de la estructura.”
(Phillips,
Ciencia
de los Materiales Dentales, Kenneth J. Anusavice, PhD, DMD., 11ª edición. )
Esto puede hacer que la cámara de
moldeo pierda una condición indispensable, su integridad (Esquema 5).
Esquema
5. Concentración de tensión en el mango del conformador.
Si sumamos entonces por un lado un volumen
insuficiente de yeso en la zona del mango del conformador para asegurar su
resistencia compresiva y por otro la concentración de tensión provocada por el
acrílico en etapa plástica avanzada, tendremos como resultado la rotura de la
cámara de moldeo.
La consecuencia será la
salida de acrílico de la cámara de moldeo y la entrada de aire a la misma,
resultando en un producto deficiente,
produciendo porosidad y contaminación del acrílico.
Para que esto no
suceda, el operador deberá prever y aplicar algunos de los siguientes
mecanismos :
6) Mecanismos de compensación
6.1 Utilización de la mufla de mayor
volumen útil disponible en el laboratorio :
Siempre que sea posible
la utilización de una mufla de mayor volumen, proporcionará la posibilidad de obtener
mayores espesores de yeso en la cámara de moldeo y por lo tanto lograr una
mayor resistencia de la misma.
6.2
Aprovechamiento
máximo del espacio de la
contraparte en detrimento de la parte (hundimiento de la impresión) :
El operador deberá prever desde un primer momento esta opción, hundiendo
la impresión de la cavidad anoftálmica en el yeso de la parte, no obstante
respetará en todo momento la línea de máximo contorno de dicha impresión.
Por lo tanto la cámara de moldeo resultante una vez eliminada la cera
coincidirá con el esquema siguiente (Esquema 6).
Esquema 6. Aumento del volumen de yeso de la porción superior de la
cámara de moldeo por
hundimiento de la impresión en la parte.
Nótese la zona en negativo
creada (flecha).
Este hundimiento no brinda las mejores condiciones de comodidad para los
instrumentos del operador en relación de los márgenes de la cera contra el
yeso, pues genera una zona en negativo.
A
su vez si bien aumenta el espacio útil de la contraparte, se pierde dicho
espacio en la parte.
6.3 Aumento del espesor de yeso entre el borde
superior del mango del conformador y la superficie de la prensa, agregando yeso
por encima del borde superior de la contraparte de la mufla :
Si el
operador no consideró oportunamente el
mecanismo anterior, habitualmente se intenta aumentar el volumen del yeso en la
porción más alta de la cámara de moldeo, rebasando la altura de la mufla con
yeso.
Pero se
deberá considerar que la acción de la prensa provocará seguramente una
concentración de tensión y stress a dicha “plataforma” de yeso agregado. Puede
resultar en la rotura del mismo (Esquema 7).
Esquema 7. Gran concentración de tensión en la “plataforma” de
yeso agregada sobre la altura
de la mufla (flecha), debido a la presión ejercida por la prensa.
6.4 Sustracción de
cera, disminución del tamaño del mango del conformador, o alteración de su
orientación :
Éste puede ser
considerado el mejor camino hacia el fracaso clínico, pues contrapone todos los
principios y objetivos de manipulación y terapéuticos que el mango debe cumplir
(detallado anteriormente en el punto 2).
Se
puede afirmar entonces que este mecanismo está totalmente contraindicado
(Esquema 8).
Esquema
8. Mango
incorrecto.
6.5 Ante la posibilidad de rotura de la cámara
de moldeo, el operador opta por cargar con acrílico de menor consistencia
(etapa plástica inicial), el cual realizará una presión menor sobre las paredes
de dicha cámara :
Cuando
el técnico protesista encuentra que la cámara de moldeo lograda es
peligrosamente poco resistente, e intenta cargar con un acrílico apenas
plástico para compensarlo, el resultado es el fracaso.
Muchas
etapas clínicas pueden resultar estropeadas por una etapa de laboratorio mal
concebida.
Esto
resulta particularmente cierto cuando no se considera la consistencia plástica
avanzada del acrílico.
Pudiendo
establecerse que gran parte de los errores más habituales pasan por una cámara
de moldeo que ha sido cargada insuficientemente, pues la incorporación de aire va de la mano de cargar con
acrílicos filamentosos, o plásticos iniciales, o faltos del amasado de
homogeneización correspondiente.
Por
lo tanto se considera un mecanismo de resultado incierto.
6.6 Aumento de la
resistencia compresiva de la cámara de moldeo, aprovechando la propiedad de
“resistencia seca” del yeso :
Phillips analiza los valores de laboratorio acerca de la resistencia compresiva del yeso,
estableciendo que a la hora de haber sido realizado, puede presentar una resistencia compresiva de 20.7 Mpa
(3.000 psi) aproximadamente (resistencia húmeda).
6.6 Realización por separado del mango del
conformador :
Este último mecanismo sugerido por la
Dra. Isabel Jankielewicz, implica que una vez realizada la etapa ceroplástica,
se desvincula el mango del cuerpo de la ceroplastía.
Dicho corte deberá ser realizado con un
bisturí, separando el mango, el cual será procesado en otra mufla (Esquema 9).
Esquema
9. Separación del mango del conformador.
El cuerpo de la ceroplastía (porción del
conformador que ocupará la cavidad anoftálmica) se procesará en una mufla
aparte.
El corte deberá garantizar un reposicionamiento exacto, sin que exista
posibilidad rotación.
Una vez procesados cada uno por
separado, se los une mediante acrílico transparente de auto polimerización,
asistido por presión, en hidro-mufla u olla a presión.
7) Conclusiones :
Se puede establecer que la discrepancia
entre la altura del dispositivo a
construir (conformador orbitario) y las muflas de stock para prótesis ocular,
genera dificultades que tienen consecuencias directas en la creación de una
cámara de moldeo adecuada.
La falta de espacio, fundamentalmente en
la contraparte de la mufla impide lograr un volumen de yeso suficiente.
Esto tendrá un impacto directo, sobre la
resistencia compresiva de la cámara de moldeo, en particular afectando la zona
más alta de la misma equivalente al mango del conformador.
El efecto émbolo de la presión del
acrílico prensado en un estado plástico avanzado pone, en tales condiciones, en
serio riesgo la integridad de dicha cámara.
La
pérdida de integridad de la misma, tendrá efectos altamente nocivos sobre la
calidad del dispositivo a construir.
Obliga al operador a buscar mecanismos
para evitar o reducir estas posibles complicaciones que generan repeticiones de
etapas, aumento de costos y de tiempo.
En el área de prótesis cosmética facial,
la prótesis ocular es la prestación ampliamente mayoritaria, según el informe
2007 de la responsable del Laboratorio de este Servicio, la Laboratorista Dental
Anabela Nidegger.
La realización del conformador orbitario
es por lo tanto una prestación habitual en la práctica diaria.
En un marco de atención colectivizada y de cobertura nacional de salud es
imprescindible generar, en lo que a equipamiento se refiere, condiciones para
lograr obtener las distintas etapas de laboratorio de un modo eficaz y eficiente.
En la
segunda parte de este trabajo, se planteará la creación de una mufla especial
para conformador orbitario con mango.
8)
Bibliografía
Álvarez
Rivero, Alfredo
Prótesis
Oculares y Orbitales
CIMEQ, 1995.
Jankielewicz,
Isabel y co- autores Prótesis Buco-Maxilo-Facial, Editorial Quintessence, Barcelona, 2003.
Phillips
Ciencia
de los Materiales Dentales, Kenneth J. Anusavice, PhD, DMD. 11ª edición.
ELSEVIER,
2004, Madrid, España.
9)
Agradecimientos
Dirección del Servicio de Prótesis Buco Maxilo Facial, de la
Facultad de Odontología (UDELAR):
Prof. Agdo. Dr. Roberto Soler.
A
mí tutor :
Asistente
Dra. Aída Wodowóz.
Muy especialmente a la Laboratorista
Dental Anabela Nidegger, responsable del área de Laboratorio del mencionado Servicio.
A nuestro
maestro, Prof. Agda. Dra. Isabel Jankielewicz.
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JULIO 2008
Servicio de Prótesis Buco Maxilo Facial
Facultad de Odontología (UdelaR)
Montevideo,
República Oriental del Uruguay
