1) Introducción
El ser humano es una unidad
indivisible entre las esferas biológica, psicológica y social.
Es imposible imaginarse que
una afectación en una de estas áreas no perjudique a la persona en su conjunto.
Todas las afectaciones del individuo en sus aspectos biológicos físicos tendrán
sus correspondientes alteraciones en las esferas psicológica y social.
Esto obliga al enfoque en
conjunto de la problemática que el paciente tiene, en un marco de trabajo donde
distintas especialidades médicas y técnicas puedan llevarlo a cabo, es decir un
trabajo en equipo multidisciplinario, cuyo objetivo
será lograr la rehabilitación integral del paciente.
2) Rehabilitación
bio-psico-social del mutilado facial
Nuestra área de estudio es la
Prótesis Buco Maxilo Facial que se define como “el arte y la ciencia que trata de la
restitución anatómica, funcional y estética por medios inertes artificiales de
partes ausentes de la cavidad bucal y/o de la
cara, ausentes ya sea por motivos congénitos o adquiridos, y dentro de estos
últimos, los traumáticos y los vinculados a la
excéresis de patologías tumorales”.
Cuando se expresa esto, se
está haciendo referencia a que el área de trabajo se va a desarrollar en una zona muy especial del cuerpo humano,
la cara. La cara, mas allá de ser la región anatómica anterior de la cabeza, que representa cerca del 3 % de la superficie total
corporal, es en donde se encuentran estructuras muy complejas, una región que implica mucho para la persona, esto es porque la cara es “nuestra representación
como persona ante nosotros mismos, y
ante la sociedad”.
Es además “fiel reflejo de nuestras vivencias,
sentimientos y expresiones” por eso es que se puede decir que la “cara es el
espejo del alma”. La persona que tiene
una afectación física en esta región tan particular del cuerpo se sentirá
profundamente dañada hasta lo más profundo de su ser.
Por un lado aquella persona
que tenga una malformación desde su nacimiento es decir congénita, va a
sentirse en inferiores condiciones que sus semejantes, pese a que el niño tenga
una excelente capacidad intelectual, la sola ausencia total o parcial de
una parte de su rostro, lo va a
condicionar a que su conducta con respecto a su medio no sea como la de los demás.
Además va a verse señalado,
estigmatizado por los otros niños, lo que puede traducirse que en edades más
avanzadas, esta persona se capacite menos, acceda a trabajos menos calificados etc.
Pero cuando se establece un episodio que lleva a una pérdida
repentina de una parte del rostro, el daño físico y psíquico son aún peores.
Esto sucede cuando el individuo se enfrenta a
pérdidas de sustancias del rostro por motivos traumáticos o como consecuencia
de procedimientos quirúrgicos en la excéresis de patologías tumorales.
Sea por motivos traumáticos o
quirúrgicos, el paciente sufrirá grados variables de gravedad en cuanto a
pérdida de sustancia. Esta pérdida ocasiona un defecto
y es así precisamente como se llama el
lugar de la mutilación.
En la primera situación, la
de los pacientes con defectos congénitos, la persona convive con él desde su
nacimiento, sin embargo en la segunda, es decir la de los defectos traumáticos
o quirúrgicos, éstos sobrevienen abruptamente y en ocasiones de forma brutal.
Como se mencionó
anteriormente, los defectos traumáticos pueden resultar de episodios o
accidentes de la vida civil, ya sean domésticos, laborales, agresiones
auto-inflingidas o por un semejante o por un animal, así como también bélicos.
La etiología más frecuente,
de los defectos adquiridos, la oncológica, como resultado de procedimientos quirúrgicos para la excéresis
de parte de los maxilares o de otras regiones del
rostro. En esta circunstancia que nos encontramos con un paciente que nos llega
curado de su patología pero a su vez mutilado.
Entonces hay que comprender
que la persona que padece una lesión traumática como ejemplo el arrancamiento
de una oreja por sección o la pérdida de un ojo, habrá sido tratada por los médicos de
puerta de emergencia y posteriormente por los cirujanos correspondientes
los cuales le aplican un tratamiento
curativo de la lesión pero no le pueden
devolver lo perdido.
Es sabido que la patología
oncológica obliga al cirujano a realizar amplias resecciones en función de la
malignidad del proceso, para dejar al paciente curado, pero a su vez,
ampliamente afectado en su vida a partir de ese momento, es decir, mutilado. El
desarrollo de técnicas quirúrgicas y procedimientos complementarios hace que
cada día más estos pacientes vean aumentada su sobrevida. Por lo tanto, se
torna cada vez más necesario hacer que la vida de esos pacientes sea adecuada,
es decir confortable, con buena “calidad de vida”.
Los procedimientos
quirúrgicos son cada vez más grandes, respaldados por la existencia de ésta
disciplina.
Por lo tanto la mutilación
que en el diccionario aparece como “sacarle, cortarle o arrancarle una parte a
un objeto” aquí está llevado a su máxima expresión porque esta mutilación no
sólo afectará lo físico sino al ser bio-psico-social en su
conjunto.
La persona sabe que el
tratamiento médico lo dejará curado, pero después su problema será convivir con
esa mutilación. La mutilación se asocia a disturbios funcionales, en ocasiones
la pérdida de las funciones (alimentación, fonación, deglución), aparecen desde
levemente afectadas hasta francamente imposibilitadas, perjudicando notablemente el bienestar del paciente.
La visión que le da al
paciente ya no es la misma que antes
del accidente o de la cirugía.
A menudo su imagen se torna
desagradable incluso horrenda, lo mismo sucede con la visión que los demás
tienen de él, su medio familiar y social sienten un fuerte golpe, y hasta
pueden expresar actitudes de rechazo. Por lo tanto el shock emocional de una
persona a quien le informan que tiene
una patología oncológica, sumado a verse mutilado luego de la extirpación de la
misma, puede llevar a la persona a sentirse condenado.
Estas personas pueden
experimentar la sensación de sentirse un “monstruo”, llevándolos a excluirse de
su ámbito social habitual, laboral, profesional, encerrándose en su casa y en
ocasiones sintiendo que su vida carece ya de sentido.
Es por lo tanto
un pilar fundamental cuando se habla de rehabilitación, pensar en devolverle a
la persona lo que ha perdido. Esto se realiza mediante procedimientos protéticos. Esa parte ausente
será realizada con
materiales artificiales, para dejar al paciente lo más parecido posible a
las condiciones que estaba antes de la
mutilación.
Esto es un verdadero desafío, no sólo por lo difícil
de llevar a cabo en lo físico, sino también en los otros planos psicológico y
social. Este enfoque integral del problema lleva a enmarcar al paciente en un
contexto de trabajo en equipo multidisciplinario que será tratado a
continuación.
3)
Equipo multidisciplinario
En sus inicios,
esta disciplina surgió en la Facultad de Odontología de la Universidad de la
República Oriental del Uruguay, como
una extensión de la prostodoncia total.
Al poco tiempo,
la Prof. Agda. Dra. Isabel Jankielewicz, tomó contacto con otros centros
regionales y luego mundiales y vio cómo el sistema de trabajo en dichos centros
de referencia era en equipo
multidisciplinario.
Si bien inicialmente la tarea estuvo
desarrollada básicamente por odontólogos y laboratoristas dentales, los que en inter-consulta asistían
a estos pacientes, esta modalidad de trabajo fue evolucionando hacia la
formación de un equipo de salud multiprofesional.
Hasta ese momento, estos
pacientes curados pero no rehabilitados, “caían en un vacío del sistema sanitario”.
Este vacío debía ser ocupado por un sistema de atención que resolviera
esta problemática sumando el esfuerzo
de distintas profesiones médicas y paramédicas, que
además de las ya mencionadas, son la psicología, la fonoaudiología, el servicio
social, y la cirugía buco-maxilo-facial .
Este grupo multidisciplinario
jerarquiza el rol del odontólogo y posiciona a este sistema de trabajo dentro
de la más alta medicina integral.
El odontólogo debe tener el cabal manejo de los fundamentos y las técnicas de la
prostodoncia total y parcial (removible y fija) que aplicará a la
rehabilitación del paciente mutilado y de sus funciones perdidas.
El odontólogo protesista
tiene un papel clave en el transcurso del tratamiento, siendo el profesional de
salud más capacitado en reproducir la forma natural, capacitado en el manejo de
materiales y técnicas de impresión y reproducción, acostumbrado y técnicamente
formado.
Conoce y desarrolla la
habilidad de réplica manejando alginatos, ceras, yesos, procedimientos de
moldes y contramoldes, el uso del acrílico y de las siliconas. Es preciso que
maneje tanto las técnicas clínicas como las de
laboratorio que tendrán aquí igual jerarquía.
Por lo general
se usarán los mismos materiales que en
la práctica odontológica excepto la
utilización de materiales especiales para objetivos específicos.
En este contexto
de “rehabilitar siempre”, concepto que debe estar permanentemente
presente, se confeccionarán distintos
tipos de prótesis como son las oculares
(para la pérdida del globo ocular), orbitarias (cuando la extensión de la
lesión involucra además a los tejidos peri-oculares), las auriculares (pabellón
de la oreja) total o parcial, las obturatrices (pérdida de sustancia del
maxilar superior que produce comunicaciones anormales entre la cavidad bucal y
las vías aéreas), las inclusiones (ó también denominadas prótesis internas).
También por
extensión esta disciplina abarca a otras áreas de la anatomía humana, siendo
realizadas prótesis de mano, de dedos, de seno, de pezón, de testículo, etc.
En función de la oportunidad de su
realización serán denominadas convenientemente.
Estas podrán ser realizadas
incluso antes de que el paciente sea intervenido,
siendo colocadas en el penúltimo paso de dicha intervención, es decir prótesis inmediatas, con la
participación del protesista maxilo facial en la sala de operaciones.
Otras serán realizadas a la
espera ya sea del momento adecuado para la corrección quirúrgica o bien a la espera de mejores condiciones para la
confección de un aparato definitivo para el
paciente, llamadas prótesis
de espera o transición.
Finalmente la confección de
un aparato principal o definitivo que el paciente usará a
partir de ese momento, aunque el término “definitivo” no es estrictamente
adecuado, ya que los materiales sufren deterioro con el tiempo y el paciente
cambios en su estado. Ambas circunstancias obligan a reformar o repetir las
prótesis.
Estas prótesis podrán ser confeccionadas en distintos materiales,
sin entrar a describir materiales
usados antiguamente como el Palamed, el
Poliuretano, el Látex.
Hoy se conoce los materiales rígidos
como la resina acrílica ya sea de auto o termopolimerización, y los flexibles como las siliconas de
calidad médica.
El laboratorio dental y su técnico capacitado en prótesis maxilo
facial estarán en permanente apoyo
complementario de la actividad clínica.
El rol del psicólogo es fundamental dado que es
en general uno de los primeros contactos
obligatorios del paciente. Ayudará al paciente a entender su situación y
al odontólogo a entender y atender en el momento
oportuno al paciente mutilado.
El paciente deberá asumir su
pérdida no sólo física sino a elaborar su pérdida psicológica, el asumir esta
pérdida le ayudara a elaborar el duelo. El duelo es un proceso interno que el
paciente deberá elaborar y que consta de una serie de adaptaciones a la nueva
realidad.
El duelo es el estado de pensamiento, sentimiento y
actividad que se produce como consecuencia de la pérdida asociándose a síntomas físicos y emocionales. La pérdida es psicológicamente traumática en la misma
medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es dolorosa, necesita un
tiempo y un proceso para volver al
equilibrio normal que es lo que constituye el duelo. Tiene cuatro fases secuenciales diferentes:
1 ) Experimentar pena
y dolor.
2 ) Sentir miedo,
ira, culpabilidad y resentimiento.
3 ) Experimentar
apatía, tristeza y desinterés.
4 ) Reaparición de la
esperanza y reconducción de la vida.
Es solamente cuando el
paciente correctamente ayudado por el psicólogo, llega a aceptar su mutilación
y elabora su duelo, que estará en
condiciones de recibir su prótesis.
Esto no está regido por
tiempos precisos sino que le insumirá a cada persona un tiempo particular. El
psicólogo informará en qué etapa de
su terapia está, marcando qué avance puede hacer el odontólogo. La nomenclatura
utilizada en el Servicio de Prótesis Buco-Maxilo-Facial se basa en un código y establece “luz roja” para aquel paciente
que no se encuentra apto para la realización de su prótesis, una “luz verde” que establecerá lo contrario,
es decir un paciente apto para su rehabilitación protética, y una “luz amarilla” que indicará un período de transición entre una y otra etapa, siendo necesario más apoyo psicológico.
En ocasiones, si estas
reacciones del paciente no se logran ordenar o se encuentran impedimentos
graves para alcanzar, se deberá esperar más tiempo o derivarlo en consulta al
psiquiatra. Es de destacar que el apoyo psicológico debe ser brindado durante todo el tratamiento, es
decir antes, durante y después que el paciente es rehabilitado.
El fonoaudiólogo prestará ayuda de gran valor a todos aquellos
pacientes cuya mutilación altere la fonación por defectos palatales, del velo,
de la lengua y maxilar inferior. Por el conocimiento del área, aportará la mejor forma de las prótesis mediante
técnicas de modelado funcional, a la vez de
brindarle al paciente una terapia basada en ejercicios para la mejor
recuperación del habla.
El asistente social, dado que el paciente ve afectados sus
ingresos por la exclusión de su medio laboral, puede ayudar a gestionar una
pensión, a la vez que asesorará al odontólogo cuál tipo de tratamiento puede
resultar ser el mejor de acuerdo a las
condiciones de vida del paciente y en
función de sus ingresos, categorizando al paciente
para la aplicación de un arancel acorde. Asesorando a su vez en la selección
del material con el cual se realizará la prótesis en función de aspectos
sociales, económicos y culturales.
El cirujano maxilo facial tiene un
papel determinante en relación a nuevos avances de la ciencia.
Hoy se debería hablar de un equipo implantólogico
especializado en prótesis maxilo facial. Este avance, los implantes de titanio
y la oseointegración, han mostrado desde los experimentos de Bränemark
estudiando la circulación sanguínea en animales hasta hoy, un avance
fundamental. La oseointegración que permite cambiar los métodos de fijación
habituales (retención anatómica, el uso de lentes y adhesivos) por un nuevo
concepto de aparatos con fijación rápida, limpia, segura, precisa y estable.
Es sin duda un área para
seguir investigando y avanzando vistos los grandes progresos de la
imagenología, la estereolitografía, la oxigenación hiperbárica y la calciterapia
que permite implantar antes durante o después de una
cirugía de excéresis tumoral aún en patologías malignas. La realización de
implantes en la esfera cráneo-maxilo-facial permite la confección de prótesis
implanto asistidas cuyo resultado final es absolutamente impactante.
Las siguientes imágenes ilustran lo planteado :
Fig.1
Pérdida traumática del globo ocular izq. en paciente niño. Visible
expresión de aprehensión en el rostro.
Fig. 2 Prótesis ocular instalada. Nótese el cambio en el
ánimo del niño.
Fig. 3
La prótesis estimuló el crecimiento.
(Rehabilitación realizada por la Asistente Dra. Aída Wodowóz Karoliszka, Servicio de Prótesis B.M.F )
Fig. 4 Paciente adulto utilizando un conformador orbitario.
Fig. 5 Mismo paciente rehabilitado mediante prótesis ocular.
4) Abordaje del
paciente
El paciente deberá ser atendido en
forma sistemática, su problemática deberá ser diagnosticada y tratada en equipo
multidisciplinario, se hará su fichaje completo y una historia clínica
exhaustiva, tanto de los antecedentes como de la historia de la enfermedad y de
los tratamientos recibidos.
Se procederá al examen
clínico para precisar la ubicación y la extensión del defecto, así como de la
comunicación del mismo con cavidades naturales anexas, el estado en que se
encuentra el mismo, si esta cruento, o cicatrizado.
Es importante el registro
fotográfico por aspectos técnicos, académicos, científicos, de documentación,
estudio o divulgación e incluso legales. Puede realizarse en blanco y negro si
se pretende dibujar sobre ella, o en color del defecto, de la cara, frente y
perfil de preferencia previo consentimiento del paciente.
El “moulage facial” es parte
fundamental ya sea como elemento de documentación o pre-quirúrgico o sea como parte
de la terapéutica. Se registrará el color de la piel, de los cabellos, del iris
si corresponde. Se estudian y registran las alteraciones de las funciones de
fonación, deglución, etc. Se elabora un informe protético.
Uno de los profesionales que
primero toma contacto con el paciente
además del odontólogo, es el psicólogo, el cual ayudará al enfoque global del paciente. El
plan de tratamiento será realizado en conjunto con los distintos profesionales
del equipo, siendo el odontólogo la persona que guiará al paciente en las
diferentes etapas de su tratamiento, se realizarán los procedimientos
pre-protéticos que correspondan.
Se comienza por el moulage
facial (total o parcial), con el cual se obtiene el modelo de trabajo. Sobre éste,
por medio de técnicas artísticas, se
procede a la confección de la escultura de la futura prótesis. En todo momento
el paciente debe ser tomado en cuenta para la confección de la misma como
sugerencias, etc.
Una vez instalada la prótesis
el paciente es nuevamente evaluado por el psicólogo. El seguimiento de estos
pacientes debe ser sistemático sobre todo en aquellos casos de cirugía por
cáncer.
5) Interrelación
con otras áreas médicas
La interrelación con el
cirujano que diagnosticó y resecó una patología tumoral es un punto de importancia capital. Por un lado para
conocer los alcances de la misma y por otro, para que el cirujano tenga en
cuenta la futura rehabilitación.
Es importante tomar contacto
con el paciente, el cual derivado por
el cirujano, debe ser estudiado del punto de vista protético antes que sea
operado. Esto permitirá reproducir las estructuras antes de que sean resecadas, pudiendo mejorar la calidad
de vida del post-operatorio inmediato y la mejor aproximación a la forma óptima
de la prótesis.
Asimismo, que el cirujano
prepare un defecto accesible, con la conservación de estructuras que para el
cirujano podrán ser de poco interés, pero que son de enorme valor para el
protesista, como por ejemplo un
fragmento de tuberosidad.
Sin embargo, al mismo tiempo
es importante desalentar al cirujano
acerca de la conservación de muñones
nasales o auriculares que complican la rehabilitación, cuando la prótesis debe
enmascararlos.
Finalmente la presencia del
odontólogo en el quirófano para la
colocación de una prótesis inmediata, se torna el procedimiento de elección.
La interrelación del equipo de Prótesis
Buco-Maxilo-Facial con otras disciplinas es imprescindible .Algunas de estas
disciplinas son: cirugía general, cirugía plástica, otorrinolaringología,
oncología, oftalmología, radiología, radioterapia, oxigenación hiperbárica e
imagenología.
6) Conclusiones
Las personas que padecen
afectaciones congénitas o adquiridas (traumáticas o relacionadas con la
onco-cirugía) en la esfera maxilo-facial, requieren por lo complejo de su
problemática, una asistencia especial. Es por lo tanto imprescindible realizar
un tratamiento integral del paciente mutilado facial, rehabilitarlo no sólo en
el aspecto físico sino también en sus aspectos psicológicos y sociales. Esto
sólo puede ser logrado en el marco de un trabajo en equipo multidisciplinario.
Este trabajo
multidisciplinario más que sumar esfuerzos los multiplica. Las distintas
escuelas de diferentes países promueven un trabajo en equipo no sólo local sino
regional e internacional.
Todo el esfuerzo estará
dirigido a la mejora de la calidad de vida del mutilado facial mediante un
enfoque bio-psico-social.
Se puede lograr
poco con muchos recursos, también se puede
lograr mucho con pocos recursos si se los sabe aprovechar adecuadamente.
Esta disciplina
no sólo es científica, sino también artística, pero también se necesita amor
hacia ella, al decir de la Dra. Jankielewicz es “de esta mezcla, ciencia,
arte y amor que se logra la rehabilitación plena para que los pacientes sientan
que vuelven a la vida.”
7)
Bibliografía
Benoist, Michel Réhabilitation et Prothèse Maxillo Faciales . Ed. Julien Prélat,1978,
París, Francia.
De Rezende,
José R. Vidulich Fundamentos en Prótese Buco-Maxilo- Facial. Ed. Sarvier 1977,
San Pablo, Brasil.
Fumero, Myriam;
Wodowóz, Aída; Soler, Roberto;
Nidegger, Anabela, Protesis obturatriz, un trabajo de
equipo multidisciplinario
Revista
El protésico dental de la Corporación de Protésicos Dentales del
Uruguay. Año II Nº 6, Setiembre de
1983.
Jankielewicz,
Isabel y co- autores Prótesis
Buco-Maxilo-Facial, Editorial Quintessence,
Año: 2003.
Jankielewicz,
Isabel Nuevos
alcances de la Odontología que amplían el campo del protésico dental. Parte I,
Revista de Tecnología Dental de la
Corporación de Protésicos Dentales del Uruguay. Año II Nº 5, Mayo de 1983.
Jankielewicz,
Isabel Nuevos
alcances de la Odontología que amplían el campo del protésico dental. Parte II,
Revista de Tecnología Dental de la Corporación de Protésicos Dentales del
Uruguay. Año II Nº 6, Setiembre de
1983.
8) Agradecimientos
Dirección del
Servicio de Prótesis Buco Maxilo Facial, Facultad de Odontología (UdelaR): Prof. Agdo. Dr. Roberto Soler.
A
mí tutor :
Asistente
Dra. Aída Wodowóz, por la formación recibida en estos años.
A
todos los integrantes del equipo multidisciplinario del mencionado Servicio.
A
la Prof. Agda. Dra. Isabel Jankielewicz por realizar
la corrección de éste trabajo en el año 2005, y por haber enseñado esta
disciplina a sus alumnos con devoción.
Abril de 2008.
Dr.Carlos Cabrera
Editor
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Sitio web del Servicio de Prótesis Buco Maxilo Facial
Facultad de Odontología (UDELAR)
Montevideo,
República Oriental del Uruguay
