volver a la página inicio
ESTE TRABAJO HA SIDO MODIFICADO DE SU VERSIÓN ORIGINAL PARA SU PRESENTACIÓN EN FORMATO WEB
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENSINO ODONTOLÓGICO
ABENO
OS FATORES RESPONSÁVEIS PELAS REAÇÕES TECIDUAIS AO REDOR DOS IMPLANTES CRANIOFACIAIS, EXTRA - ORAIS.
CRYSTIANNE
PACHECO SEIGNEMARTIN
SÃO PAULO
2007
Dissertação apresentada à Associação Brasileira
de Ensino Odontológico – Abeno, para obtenção de titulo Especialista, em
Prótese Buco Maxilo- Facial .
Orientador: Prof. Dr. Reinaldo Brito e Dias.
/ Prof. Dra. Cynthia Maria Freire da
Silva.
DEDICATÓRIA
Aos
meus avós e aos meus pais por terem me dado a vida e o dom da habilidade
artística.
Ao
meu esposo Antonio Carlos e ao meu filho Erwin, pelo amor, dedicação e por
estarem sempre ao meu lado.
À minha secretária
Srª. Maria José de Lira Araújo pelo apoio constante.
Aos meus pacientes de
prótese Buco Maxilo Facial que deram oportunidade para o desenvolvimento dos
meus trabalhos, nesses 20 anos.
Ao amigo Dr. José
Divaldo Prado pelo incentivo na concretização dessa etapa.
Ao meu querido amigo
e mestre Professor Dr. Joaquim Augusto Piras de Oliveira pelos seus
ensinamentos, compreensão, dedicação, transmissão incansável, de seus enormes
conhecimentos e de seu amor pela Prótese Buco Maxilo Facial, trabalhando sempre
de maneira alegre e descontraída.
Ao Professor Dr.
Luciano Dib pela excelente capacidade profissional e que graças a ela tornou
possível a realização desse trabalho.
A Professora Doutora Cleusa Campanini Geraldini pela amizade, paciência e dedicação na correção desse trabalho
Aos
meus orientadores Professor Dr. Reinaldo Brito e Dias e Professora Cynthia Maria
Freire da Silva, pelo apoio, orientação e dedicação na elaboração desse
trabalho.
Aos professores
Cláudio Garcia de Oliveira Júnior e Ricardo Cézar Reis pelo apoio e amizade.
A todos os colegas da
turma de especialização pelo companheirismo.
A todos que direta ou
indiretamente fizeram parte da execução desse trabalho.
RESUMO
Os resultados obtidos com o uso de
implantes craniofaciais tem sido encorajador. A penetração na derme pelo
cilindro do “abutment” do implante, geralmente, parece ser bem tolerado,
permitindo efetividade de uso à longo prazo. Porém, ocorrem complicações
teciduais que podem conduzir a perda do implante.
Baseado em experiências intra–orais, a
literatura tenta, claramente, definir as causas das reações teciduais ao redor
do “abutment”, do implante extra-oral.
O desenvolvimento de um protocolo para a
avaliação e manutenção do tecido perimplantar, é a chave para o controle da
ferida, criada pela conexão desses pilares ao implante, craniofacial,
extra-oral.
Unitermos –
Implantes extra-orais;
Reações teciduais do
perimplante;
Tecido Mole;
complicações;
Próteses Faciais.
ABSTRACT
Results obtained with the use of craniofacial implants have been
encouraging.
Dermal penetration by the implant abutment cylinder often appears to be
well tolerated, permitting effective long - term service. However,
complications occur that can lead to the loss of any implant.
Based in intra oral experiences, the literature try to clearly define
causes of the tissue reaction around the implant – abutment.
The development of peculiar protocol for maintenence and evaluation of
this periimplant tissue is the key for the wound control created by the
craniofacial abutment connection.
Keys Words – Extra-oral implants;
Periimplat
tissue reactions;
Soft tissue; complications;
Facial
Prosthesis;
LISTA DE
ABREVIATURAS E SIGLAS.
BAHA - Bone Anchored Hearing Aid
(Aparelho de
audição ancorado no osso)
EOECs – Extra-Oral
endosseous craniofacial implants
(Implantes
craniofaciais intra-osseo, extra-orais).
mm
– milímetros.
UCLA
– Universidade da Califórnia – Los Angeles – EUA.
Gy
– Grays.
HBO
– Oxigenação Hiperbárica.
Abutment
– Pilar Protético, Transepitelial.
SUMÁRIO
Introdução ................................................................................................................................. 11
1. Proposição ........................................................................................................................... 13
2. Revisão ................................................................................................................................. 14
3. Discussão ............................................................................................................................. 25
3.1 Espessura e Mobilidade do Tecido
Perimplantar............................................................. 29
3.2 A Mobilidade Tecidual Relacionada à Área
Anatômica................................................... 32
3.3 Pacientes Submetidos à Radioterapia............................................................................... 36
3.4 Análise da Interface
Perimplante-Pilar Protético............................................................... 38
3.5 Higienização ao redor dos “Abutments”............................................................................. 40
Conclusão................................................................................................................................... 44
Referências Bibliográficas.................................................................................................... 45
INTRODUÇÃO
Freqüentemente
encontramos na clínica de Prótese Bucomaxilo-Facial, pacientes com perda ou ausência
de estruturas faciais causada por problemas congênitos ou adquiridos (traumas
ou cirurgias de remoção de tumores).Anteriormente à osseointegração, a
reabilitação desses pacientes com próteses faciais, utilizando material
aloplástico, foi limitada em seu uso por restrições tecnológicas que,
freqüentemente, colocavam sua utilização como último recurso para reabilitar o
paciente.
Os métodos convencionais para reabilitar
esses pacientes utilizam armações de óculos, como forma de retenção, para
suportar próteses nasais, auriculares, faciais ou usos de adesivos. Alguns
centros de reabilitação utilizam esses métodos reabilitadores que, muitas
vezes, proporcionam posicionamento incorreto das próteses faciais, retenções
não confiáveis, reações alérgicas na pele, gerando desconforto e insegurança ao
paciente.
Outra alternativa reabilitadora seria
através de próteses faciais suportada por implantes osseointegrados,
considerada a melhor opção de tratamento, pois proporciona correto
posicionamento da prótese, retenção segura, eliminação de problemas associados
com uso de adesivos, criam pressão marginal positiva, manutenção da
translucência marginal e suporte para o limite da prótese.
A primeira publicação de união de
implantes intra-ósseos, craniofaciais, extra-oral, aos “abutments” na pele, por
Branemark, ocorreu em 1977, realizado no Hospital Universitário de Sahlgrenska
em Gotemburgo, através da instalação dos primeiros implantes osseointegrados em
osso mastóide para conectar um transmucoso que suportava um aparelho auditivo
que conduzia o som através do osso (BAHA).
Baseado no sucesso inicial dos implantes
no mastóide, em 1979, a mesma técnica foi introduzida para a retenção de
prótese auricular e outras próteses craniofaciais para nariz, órbita e face
média. Os estudos na literatura mencionam os tecidos moles ao redor dos
transmucosos, porém, não conseguem explicar detalhadamente a adesão implante –
“abutment”.
Contudo certas limitações como a
espessura dos tecidos perimplantares, mobilidade da pele ao redor dos
transepiteliais, falta de aderência
da pele ao biomaterial conector, acúmulo de bactérias, higiene do paciente
podem levar a reações cutâneas ao redor da interface do implante craniofacial,
extra - oral e pele. O ponto crucial na osseointegração craniofacial é o local
de penetração na pele.
Muitos pacientes estão livres de complicações no local da
penetração da pele e possuem boas possibilidades de higienizar os implantes, e
outros mostram sinais clínicos de dermatites, ou infecções de tecidos mole ao
redor dos implantes necessitando de um protocolo de tratamento padronizado.
(Branemark, 2005)
Sob o ponto de vista biológico, a união da
pele ao “abutment”, inicialmente é mantida como uma feriada aberta.
Conseqüentemente, seria útil se a interface transmucoso-pele pudesse ser guiada
para produzir ligações previsíveis dos fibroblastos da pele ao “abutment”.
(Holgers, 1994);
(Holgers, 1995); (Klein, 2000).
A pele pode ser favorecida para se ligar ao
titânio do transmucoso, mantendo a barreira de proteção epitelial e a
diminuição das reações tissulares na região do perimplante craniofacial,
através de um forte selamento entre o biomaterial e o tecido perimplantar.
(Derhami, 2000) e (Klein, 2000).
As reações cutâneas também estão
presentes ao redor da interface “abutment” - implante, em pacientes irradiados;
porém, se receberem cuidados regulares de higienização e sistematização das
visitas de controle, a saúde local será mantida, e conseguir-se-á penetração
permanente na pele. (Ganström, 1994).
A quebra da barreira de proteção epitelial, se não for vistoriada,
poderá formar “gaps”, através da qual passarão bactérias, que poderão afetar a
integridade do implante. Porém, 30 anos de estatísticas de osseointegração
craniofacial mostram muito boas chances de obter e manter a penetração na pele.
A probabilidade de perda de implantes
craniofaciais, extra-orais é pequena, porém se estas reações inflamatórias
forem deixadas sem tratamento, podem conduzir a perda do implante ou sua
remoção. O paciente deverá ser informado.
1. 1 PROPOSIÇÃO
A
proposta desse trabalho foi realizar uma revisão da literatura e discussão dos
fatores responsáveis pelas reações teciduais ao redor dos implantes
craniofaciais, extra-orais e a aderência do “abutment” nessa área.
2.
REVISÃO DA LITERATURA
Desde
a instalação dos primeiros implantes intra-ósseos craniofaciais, em 1977, a
maioria dos estudos descreve o uso e o sucesso dos implantes extra-orais para
suportar aparelhos de audição ancorados no osso (BAHA) e próteses faciais,
alguns desses estudos geralmente mencionam os tecidos moles. (Gitto, 1994) e
(Wolfargrdt, 1996). Porém, poucos estudos lidam, especialmente, com tecidos ao
redor do transmucoso do implante. (Jacobson Holgers).
Um
aparelho que penetre permanentemente na pele e proporcione a conexão entre o
meio externo e interno, necessita ter seu selamento mantido para prevenir
falha. Então, o sucesso do implante intra-ósseo extra-oral é único e necessita
de constante observação.
v
Branemark et al. (1977) –
realizaram estudos, “in vivo”, em pacientes edêntulos, num período de 10 anos,
utilizando 1618 implantes osseointegrados em duzentas e trinta e cinco maxilas
e mandíbulas edêntulas. O índice de sucesso foi de 82% nos implantes instalados
na maxila e 99% na mandíbula. Após nova intervenção cirúrgica com nova
reimplantação, os 18% da maxila e 1% da mandíbula estavam estáveis, oferecendo
um bom prognóstico a longo prazo, com índice de sucesso de 94% na maxila e 100%
para a mandíbula. Observando-se esses dados sob a luz da microscopia ótica,
define-se osseointegração como uma conexão estrutural e funcional entre osso
local harvesiano e superfície do implante com carga, sem interposição de tecido
mole.
v
Alberktson et al. (1981) - descreveram um estudo clínico,
realizado, “in vivo”, após a instalação de 2895 implantes de titânio
cilíndricos, inseridos na maxila e mandíbula e 124 implantes similares
instalados na tíbia do osso temporal e ilíaco. A interface osso-implante foi
examinado sob a luz da microscopia eletrônica de transmissão (TEM) e
microscopia eletrônica de “Scanning” (SEM) e histológico. Descobriu-se um “Gap”,
um vão, entre a superfície do titânio e o osso. O (SEM) mostrou um
relacionamento espacial próximo entre o titânio e o osso. Nenhum produto foi
visto entre o osso ou tecido mole ao redor dos implantes com carga, em controle
acima de 90 meses. Os implantes em muitos casos, permitiram penetração
permanente na gengiva e na pele, a longo prazo. Isso não causou efeitos
adversos no tecido.
v
Jacobson et al. (1992) - realizaram um trabalho de pesquisa
para avaliar, clinicamente, implantes faciais osseointegrados durante período
de cinco anos, e evidenciou a importância da utilização de protocolo para a
utilização de implantes osseointegrados, no tratamento reabilitador de defeitos
orbitários e auriculares. O índice de sucesso obtido nesse estudo da sobrevida
dos implantes auriculares foi de 95,6% e nos defeitos orbitários foi de 67,2 %;
aproximadamente dez por cento dos pacientes tiveram problemas de reação
tecidual. Os outros 90% apresentaram mínimos ou nenhum problema.
v
Lundgren et al. (1993) - realizaram um estudo retrospectivo
de 1987 a 1990 com 28 pacientes tratados com implantes de titânio, (Implantes
Branemark com flange), na área craniofacial, para suportar próteses craniofaciais
ou ancoragem do aparelho de audição que conduz o som através do osso (BAHA), no
Centro de Implante Orofacial da Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA).
Oitenta e oito implantes foram instalados, dos quais, vinte e dois em área
previamente irradiada; vinte e três dos implantes foram colocados em área
orbital; trinta e sete implantes em área de mastóide; vinte em área nasal e
oito implantes em várias regiões craniofaciais. Sete implantes foram perdidos
em quatro diferentes pacientes. Avaliou-se as complicações dos tecidos moles e
suas abordagens, a localização, a posição dos implantes em área específica e na
região craniofacial.
v
Gitto et al. (1994) - realizaram estudo, “in vivo”, para
avaliar todas as reações de tecido mole, ao redor do epitélio do perimplante - “abutment”.
O estudo avalia sete pacientes, com 24 implantes craniofaciais, extra-orais.
Dois, tratados no departamento de dentística e PBMF, do Instituto de Câncer
Rosweel Park em Búfalo-Nova York. Os pacientes apresentaram reações adversas na
pele ao redor dos implantes que estavam associados com crostas sebáceas
intensas, culturas positivas de pele para Stafilococcus Aureus, altos valores
do Periotest, tecido espesso ao redor do transmucoso com grande mobilidade. Foi
determinado que esses fatores podem predispor o paciente a infecções locais, os
quais se ignorados, podem resultar em falha dos implantes. Esses estudos
informam que adequada higiene do paciente é crucial para a manutenção da saúde
dos tecidos no local do transmucoso-perimplante.
v
Granström et al. (1994) - realizaram estudo, “in vivo”, em
68 pacientes através da colocação de 125 implantes de titânio, colocados em
osso não irradiado, 88 implantes em locais irradiados e 45 implantes colocados
em osso irradiado após tratamento com oxigenação hiperbárica (HBO). Houve um índice
de perda de implante em osso irradiado de (38,4%) comparado com não irradiado
(17%). Segundo o autor, nenhum implante colocado após oxigenação hiperbárica
foi perdido. Os longos intervalos de tempo da radioterapia à cirurgia de
implantes, resultaram em mais perdas de implantes. A região que apresentou
maior perda de implantes foi o osso periorbital. Implantes de três milímetros
tiveram maior índice de perda do que implantes de quatro milímetros. O autor
relata que a retenção de próteses faciais com barra-clipe são responsáveis pelo
menor índice de perda de implantes, comparado com o sistema barra-clipe e
magnetos. Peles irradiadas mostraram aumento de reações adversas durante o
primeiro ano após a cirurgia de implante. As reações adversas foram reduzidas
após tratamento conjunto com oxigenação hiperbárica.
v
Holgers et al. (1994) - realizaram um estudo, “in vivo, de
avaliação clínica morfológica a longo prazo, dos implantes de titânio
extra-oral. Nesse estudo, o tecido mole ao redor de 23 implantes extra-orais de
titânio, tipo Bränemark, foram estudados através de microscopia morfométrica
ótica. A duração da penetração na pele variou entre 4 a 98 meses. Os resultados
mostraram que fagócitos e células imunocompetentes (linfócitos), polimorfo
nucleares granulócitos, células plasmáticas e macrófagos, estavam presentes na
biópsia de pele dos pacientes ao redor dos implantes, com presença ou ausência
de irritação. Segundo o autor, a concentração de células inflamatórias em pele
com irritação, não difere estatisticamente da pele não irritada. A presente
observação sugere, que a barreira celular de fagócitos e células
imunocompetentes podem ser eficientes ao redor dos implantes de titânio
extra-orais. Os mecanismos para a manifestação clínica da irritação e a função
de reforço da barreira celular não são bem conhecidos, porém, podem estar
relacionados aos implantes transepiteliais e a invasão por agentes exógenos.
v
Roumanas et al. (1994) - realizaram um estudo retrospectivo
de seis anos de experiência com implantes craniofaciais, em 30 pacientes
tratados com 92 implantes; desses implantes, oitenta e seis foram descobertos,
oito foram subseqüentemente, submetidos à redução de espessura epitelial, por
causa dos persistentes problemas de tecido mole e 15 faliram em conseguir ou
manter a osseointegração. O índice de sucesso total foi de 73,3% variando de
acordo com a localização do implante e a dosagem da radioterapia. O osso
temporal era o local mais confiável (92,5%), seguido pelo assoalho nasal e por último
a órbita (65,0%). O índice de sucesso para o grupo de órbita em pacientes
irradiados foi abaixo de 58,3%.
v
Zarb e Albrektson (1994) – realizaram estudos, “in vivo”,
através de análise da microscopia eletrônica, e estabeleceram uma definição de
osseointegração fundamentada na estabilidade clínica, ao invés de usarem
somente critérios histológicos. Analisaram a superfície do titânio
comercialmente puro, sua geometria macroscópica e microscopicamente, e seu
efeito no tecido duro e mole.
v
Holgers et al. (1995) - realizaram um estudo
imunohistoquimico, “in vivo”, a longo prazo, ao redor de 13 biopsias, em 11
pacientes dos implantes de titânio penetrando na pele. Relata que os implantes de
titânio transepiteliais, ancorados no osso, tornaram-se um procedimento clínico
com protocolo bem estabelecido e com baixa incidência de reações adversas.
Porém, a passagem do biomaterial de titânio através da pele, conduz a uma
quebra de barreira para a passagem de patógenos exógenos. No presente estudo,
anticorpos monoclonais foram usados para investigar a distribuição da
subpopulação de linfócitos no tecido. Oito biópsias foram realizadas ao redor
dos implantes que não receberam “abutments”, cinco biópsias de pele sem
irritação e oito biópsias de pele sem implantes penetrando no local foram
analisados. O número de células imunológicas estava aumentado no grupo de
pacientes com penetração na pele, pelos pilares protéticos, comparados com
pacientes sem penetração do biomaterial. O grupo com irritação clínica
epitelial possuía um aumento do nível de linfócitos B, comparado com aqueles
sem irritação. Os dados sugerem que há uma compensação imunológica para a perda
da função da barreira mecânica nesses locais e que repostas mediadas por
anticorpos estão presente nos sinais clínicos da irritação.
v
Holgers et al. (1995) - realizaram um estudo, “in vivo”,
com utilização de microscópica eletrônica de varredura, observando
clinicamente, a longo prazo, os implantes de titânio, extra-orais. Este estudo
visa complementar outro realizado anteriormente, para conseguir informações
adicionais da natureza do contato do tecido mole e implante. Nesse estudo, o
autor examina a estrutura do tecido próximo ao implante, usando o microscópio
eletrônico de varredura. Não foram vistas evidentes provas da ligação do
epitélio ao pilar protético do implante. Implantes submersos foram analisados e
nenhum tecido organizado remanescente ao redor dos implantes foi achado.
v
Toljanic et al. (1995) -
realizaram estudo, “in vivo”, da atividade da microflora crevicular ao redor
dos perimplantes. O autor relata que podem ocorrer complicações ao redor dessa
área extra-oral e conduzir à perda do implante. Como parte de um estudo
coletaram, amostras de locais creviculares de 17 implantes craniofaciais e os
submeteram à análise microbiológica. Os resultados demonstraram a presença de
patógenos oportunistas em muitos locais, onde não havia preocupação e cuidado
de higiene pelo paciente. Os autores revisaram a importância dessas
descobertas.
v
Nishimura et al. (1996) - realizaram estudo clínico, “in
vivo”, em onze defeitos craniofaciais com a instalação de vinte e três
implantes durante períodos de controle por sete anos. Próteses nasais retidas
por implantes foram fabricadas, o índice de sucesso dos implantes foi
determinado e a resposta do tecido mole foi registrada. Nenhum dado foi
coletado em dois implantes porque o paciente morreu. O índice de sucesso dos
implantes foi 71,4% (15/21), porém houve uma variação significativa em relação
ao local anatômico. O índice de sucesso do implante na glabela foi de 0% (0/4),
comparado com o índice de sucesso no assoalho nasal inferior foi de 88,1%
(15/17). Todas as falhas de implantes ocorreram no primeiro ano de carga. Uma
escala de cinco pontos foi utilizada para registrar a saúde do tecido mole do
perimplante e os pacientes foram controlados de 6 a 74 meses. A unidade de
medida foi visita/local e a unidade foi nomeada para cada momento que o local
do implante fosse avaliado. A avaliação foi conduzida num intervalo de 6 meses,
para um total de 76 visitas/locais, para o período de estudo. Os resultados
revelaram que 85,5% (65 locais/76 visitas), apresentaram pouca vermelhidão; 13%
(1local/76visitas) demonstraram região do perimplante vermelha e tecidos com
exudato; 2,6% (2/76) demonstraram tecido de granulação na região do perimplante
e 0% (0/76 - local/ visitas) apresentaram infecções. Reações de tecidos moles
severas, ao redor dos locais de implantes, no assoalho nasal anterior são
raras.
v
Wolfaard et al. (1996) -
descrevem uma técnica laboratorial para a construção de subestrutura em
acrílico e barra, na reabilitação auricular. O autor relata a necessidade de
seguir determinados fatores na confecção dessas sub e supra-estruturas para
evitar reações em tecido mole no perimplante. Relata a importância de um
desenho que passe no centro dos anéis de ouro e pontos de solda sem excessos,
para evitar aumento de contorno das estruturas e criar sombras de higiene.
v
Anastassov et al. (2000) - fizeram um estudo clínico, com o
objetivo de diminuir a espessura excessiva de tecidos moles ao redor dos
implantes craniofaciais, apresentando um procedimento para elevação
circunferêncial de um enxerto de pele de espessura dividida, de um local
adjacente ao perimplante, diminuindo o volume da camada de derme, gordura e
tecidos musculares abaixo do periósteo e subseqüentemente, o enxerto foi
conduzido ao local receptor. A mobilidade foi mínima, localizada e associada
com inflamação moderada ao redor do enxerto, não comprometendo o resultado
final. A coloração da pele na área receptora equipara-se quase á pele original,
com qualidade e configurações excelentes, com 100% de pega do enxerto.
v
Bolind et al. (2000) - fizeram um estudo retrospectivo
baseado em estudo intra-oral, em pacientes que receberam 19 implantes
instalados na região craniofacial extra-oral. Os implantes foram removidos para
avaliação histológica; estavam todos estáveis em todo o tempo de remoção. Cinco
dos implantes osseointegrados nunca foram carregados e quatorze deles sofreram
carga que variava num período de três meses a sete anos e sete meses. As razões
que levaram a remoção dos implantes variavam de: morte, em um caso; pobre
resultados do BAHA (aparelho auditivo ancorado no osso), em sete casos; razões
relacionadas com o hospedeiro, variando de irritação de tecido mole à infecção
ou dor, em seis casos; mudanças do plano de tratamento, em um caso; e remoção
direta programada no momento da inserção, em um caso. Os resultados da
avaliação histológica foram similares àquelas informações em estudo
retrospectivos, correspondendo ao esquema usado intraoralmente. Todos os
implantes possuíam o mesmo desenho: uma fixação de titânio comercialmente puro,
com três a quatro milímetros de comprimento, e com Flange de (5,5mm), com
perfurações. (Nobel Biocare AB
Gothemburg, Sweden). Os implantes incluídos no estudo estavam clinicamente
estáveis no momento da remoção.
v
Derhami et al. (2000) - realizaram um estudo, “in vitro”,
quantificando a aderência dos fibroblastos ao titânio e a melhora desta adesão
pelo biomaterial aderido ao substrato. Fibroblastos de pele humana normal foram
cultivados em cultura tecidual de polystyrene, sobre titânio comercialmente
puro; o material ligado ao substrato que permanece nas superfícies, depois do
desligamento dos fibroblastos, foram examinados. A força necessária para
desligar cinqüenta por cento dos fibroblastos de cada substrato foi avaliada
por centrifugação. Os resultados mostraram uma diminuição na dependência do
tempo, na força requerida para deslocar os fibroblastos da superfície de
titânio, não vistos na cultura de tecido por polystyrene. Aproximadamente todas
as células se desligaram da superfície do titânio em 7.85x10 dynes/ células,
após três a cinco dias de cultura; em comparação, poucas células se desligaram
da cultura de tecido com polystyrene. Células recentemente espalhadas sobre as
superfícies de titânio que tinham sido cobertos com substrato ligado ao
material, a uma cultura prévia de fibroblastos por três a cinco dias, mostraram
aproximadamente seis vezes de aumento de aderência. Os resultados dos
marcadores com imunofluorescência para fibronectina e seus receptores sugerem
que a natureza da interação entre a ligação da matriz extracelular e o
substrato pode ser importante na determinação da firmeza celular na interface
da matriz extracelular.
v Klein
et al. (2000) - realizam estudo, “in vitro”, e usaram oitenta pilares
protéticos craniofaciais do sistema Bränemark (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden)
com diâmetro de quatro e meio milímetros e 4.0mm de altura. O autor comparou
transmucosos não modificados de superfície polida, com três transmucosos de
superfície modificada, do tipo: com jateamento de superfície, cobertura de
silicone e cobertura com colágeno do tipo A (contendo 95% de colágeno tipo I e
5% de colágeno tipo IV.) Esse modelo quantifica a adesão de células epiteliais
(HÁ-CAT) aos transmucosos modificados e não modificados. As células estavam
mais aderidas em seqüência crescente nas superfícies coberta com silicone,
superfícies jateadas e superfícies do colágeno Tipo A quando comparado aos
transmucosos de superfície lisa.
v
Reyes et al. (2000) - realizaram um controle de oito anos
de um grupo de duzentos e quatorze pacientes submetidos às cirurgias de
colocação de implantes de titânio, no processo mastóide para a retenção de
aparelhos auriculares ancorados no osso para conduzir o som (BAHA), e ancorar
próteses auriculares. As reações de pele ao redor dos implantes e os vários
fatores relacionados com perdas de implantes foram avaliadas. O número de
pacientes que nunca tiveram alguma presença de reações adversas na pele durante
o período de 8 anos é de 70%. A freqüência e o grau das reações adversas
diminuíram com o tempo. Os grupos dos jovens apresentaram a maior incidência de
reações adversas na pele e perderam seus implantes por causa desse problema.
Muitas perdas de implantes foram principalmente o resultado de perda de
integração.
v
Weischer et al. (2000) -
descrevem nesse artigo as novas aplicações de implantes craniofaciais e a
ancoragem de perucas. Os autores realizaram enxerto de pele de espessura
reduzida, em dois pacientes, para fechar o defeito de tecido mole na região
occipital, parietal, temporal e frontal, cujo tamanho do defeito era de 10cm x
33cm e 10 cm x 14 cm. Seis implantes foram colocados em cada paciente. Seis
meses após a colocação de implantes foi executada a conexão de transmucosos e
magnetos de titânio foram adaptados. Subseqüentemente, foi construída uma
peruca, retida por implante. Segundo os autores nenhum implante faliu entre 10
e 22 meses. As perucas, como forma de reabilitar defeitos craniofaciais de
alopecia, são retidas com sucesso funcional e estético.
v
Abu-Seriah et al. (2001) - realizaram um estudo retrospectivo
de implantes craniofaciais, extra-orais, instalados no período de 1988 a 1998,
no serviço de cirurgia oral e maxilofacial no oeste da Escócia. Foram
instalados um total de 150 implantes em 47 pacientes. A maioria dos pacientes
recebeu implantes auriculares (n=85) e implantes de órbita (n=53). O índice de
sucesso funcional foi de 100% na região auricular e 75% na região de órbita.
Infecção do tecido mole foi à complicação mais comum e ocorria algum tempo após
a exposição do implante, numa segunda fase cirúrgica.
v
Wiseman et al. (2001) - realizaram cirurgia em paciente com
microtia congênita e atresia do meato acústico externo, para remover o excesso
de pele de vestígios de orelha externa. Instalaram, bilateralmente, três implantes
de 3,5mm de diâmetro intra-ósseo rosqueavel (BUD SYSTEM, EAST AURORA – N.Y.),
na porção do mastóide do osso temporal. Anéis plásticos termoformadores,
“washer”, foram colocados ao redor dos transmucosos para manter e reduzir os
tecidos moles ao redor do perimplante.
v
Abu-Seriah et al. (2003) - discutem o uso de implantes
craniofaciais, extra-orais, intra-ósseos em pacientes irradiados. Apresentam
uma revisão do índice de sucesso desses implantes; discutem sobre o melhor
tempo antes da instalação dos implantes; as vantagens e desvantagens da
radioterapia pré e pós-implantes e a importância da oxigenação hiperbárica. As
estratégias para melhorar o quadro clínico dos implantes extra-orais tais como:
correto planejamento cirúrgico e protético e manutenção a longo prazo dessas
fixações são sugeridas.
v
Abu-Seriah et al. (2003) -
realizam uma revisão de literatura de experiências publicadas com implantes
craniofaciais intra-ósseos, extra-orais. (EOECIS). A definição de
osseointegração, conceito de sucesso, o mérito relativo às cirurgias de
instalação de implantes craniofaciais extra-orais em um ou dois estágios,
desenhos dos implantes extra-orais, e o controle das infecções da pele ao redor
dos transmucosos, são discutidos. Um apelo é feito para leituras mais
detalhadas, consistentes e objetivas da experiência clínica dessas técnicas;
este estudo revisa a literatura da linguagem em inglês, na reconstrução
protética dos implantes craniofaciais extra-orais, intra-ósseos, com ênfase na
discussão dos casos clínicos.
v
Wolfaardt et al. (2003) - revisam a literatura em relação às
indicações e os métodos de cuidado dos implantes craniofaciais intra-ósseos,
extra-orais, em relação ás próteses faciais. Analisam o planejamento cirúrgico
e protético das fixações extra-orais; relatam as indicações para a reconstrução
orbitária, auricular, nasal e facial após exenteração com utilização de
enxertos autógenos ou reabilitação com próteses extra-oraís sobre implantes;
analisam as aplicações ortopédicas da osseointegração na reconstrução protética
de membros, mãos e dedos.
v
Bränemark et al. (2005) -
realiza relato clínico, do sucesso dos implantes craniofaciais; analisa a
importância do posicionamento correto dos implantes craniofaciais, extra-orais;
a técnica cirúrgica correta, com a utilização de guias tomográficos e
cirúrgicos; qualidade e quantidade óssea; o desenho dos implantes, com ou sem
presença de flange; a necessidade de preparo do tecido mole, adjacente aos
implantes, como fatores importantes na prevenção de problemas tissulares, na
interface implante-“abutment”. O local deverá ser mantido com rigoroso
protocolo para manter a osseointegração craniofacial. Relata que as penetrações
da pele pelos “abutments”, rompem a barreira de proteção epitelial, nessa
interface, quando comparado aos implantes, intra-orais, osseointegrados, que se
encontram protegidos pela presença do epitélio juncional. Esses conectores são
usados para suporte de aparelhos (BAHA) e próteses externas. A falha na interface,
geralmente ocorre porque não há, aparentemente, ligações diretas à derme, como
acontece com os implantes dentais.
2. DISCUSSÃO
Na
década de sessenta, através de estudos em animais e humanos foi demonstrado
claramente que a ancoragem direta de implantes penetrando na pele ou mucosa era
possível.
Defini-se
a osseointegração como uma conexão estrutural e funcional direta, entre osso
local e a superfície do implante com carga. Bränemark et al. (1985).
Através
da microscopia eletrônica de transmissão (TEM) e usando microscopia eletrônica
de “Scanning” (SEM), demonstra-se à existência de uma lacuna, “gap”, entre a
camada de óxido de titânio, nas superfícies do implante e do tecido ósseo
mineralisado. Albrektson et al.
(1981).
Propõe-se
uma definição da osseointegração mais precisa.
Um processo, por meio do qual, clinicamente, uma fixação rígida,
assintomática do material aloplástico é conseguida e mantida no osso, durante a
carga funcional.
O
material de titânio, (comercialmente puro), sua superfície e sua geometria
geram macroscópica ou microscopicamente um grande efeito na natureza do tecido
duro e mole. Zarb e Albrektson (1994)
Há
uma tendência na recente literatura sobre o conceito da osseointegração com
interação em quatro níveis:
Ø
Com tecido epitelial;
Ø
Com tecido conjuntivo;
Ø
Com tecido ósseo;
Ø
Com cérebro (osseopercepção).
A
primeira publicação de união de um implante craniofacial intra-ósseo,
extra-oral, aos transmucosos da pele, por Bränemark, ocorreu em 1977, realizado
no Hospital Universitário de Sahlgrenska em Götemburgo – Suécia, através da
instalação dos primeiros implantes osseointegrados em 3 pacientes, em osso
mastóide para conectar um transmucoso, que suportava um aparelho auditivo que
conduzia o som através do osso (BAHA). Baseado nesse sucesso, em 1979, a mesma
técnica é introduzida para a retenção de prótese auricular e outras próteses
craniofaciais. Jacbson et al. (1992).
As informações clínicas relativas à
estabilidade referem-se ao implante intra-ósseo, (endósseo), osseointegrado e
não osseointegrado. A comunidade científica internacional considera um implante
integrado e com sucesso, aquele que esta em atividade, função, e não exibe
nenhum sintoma e sinal clínico patológico. O sucesso de um implante,
intra-ósseo osseointegrado, deve preencher certos critérios como, proporcionar
restauração da função assintomática e, ou estética e controle pelo paciente.
A utilização do termo implante
craniofacial para descrever implante intra-ósseo inserido no mastóide, órbita,
região nasal, exclui maxila e mandíbula, que fazem parte do esqueleto
craniofacial. Sugere-se o uso do termo: “implante craniofacial intra-ósseo,
extra-oral” (EOECI), para descrever implantes colocados além da maxila,
mandíbula e seus substitutos. Abu- Seriah et al. (2003).
Mais de 1000 implantes craniofaciais
foram colocados na retenção de próteses faciais e ancoragem de aparelhos
auditivos no osso (BAHAs), sem muitas complicações no local da penetração.
Poucos pacientes mostram sinais clínicos de dermatite ou infecção de tecido
mole ao redor dos implantes. Bränemark et al.
(2005).
A principal preocupação com relação aos
implantes craniofaciais intra-ósseos, extra-orais (EOECIs), é a reação tecidual
que ocorre na conexão do “abutment”, ou transepitelial, após sua instalação, no
mesmo momento da instalação do implante ou numa segunda fase cirúrgica, três,
quatro e seis meses após a colocação da fixação. Esse conector é de titânio
comercialmente puro, cilíndrico ou cônico, cuja profundidade varia de 3.0, 4.0
a 5.0 mm de altura e de 3.75 a 4.1 mm de largura conecta-se ao implante através
de um parafuso rosqueado internamente; funciona como uma ponte entre o meio
interno e externo; sobre ele será conectado o sistema barra-clipe e, ou magneto
para a retenção da futura prótese facial. Reyes et al. (2000).
Fig.1-Pilar
protético de titânio em duas peças, (o corpo cilíndrico e o parafuso que será
conectado à parte interna do implante).
As
reações inflamatórias na pele ao redor dos transmucosos são graduadas da
seguinte maneira:
GRAU
0 – nenhuma reação
GRAU
1 – coloração avermelhada da pele ao redor do implante
GRAU
2 – exudato na superfície da pele ao redor do implante
GRAU
3 – formação do tecido de granulação ao redor do implante.
GRAU
4 – extensa reação de tecido mole necessitando a remoção do implante. Holgers
et al. (1994).
Fig.2-Remoção
dos “abutments” para a limpeza ultra-sônica.Observe o tecido conjuntivo na área
de contato da pele com o “abutment”.
Na
mucosa oral, essa quebra de barreira de proteção pela instalação do “abutment”,
parece ser compensada pelo epitélio juncional na superfície dos implantes
intra-orais osseointegrados. Comparado com os implantes extra-orais, não há
presença do epitélio juncional no local da penetração, porém, existe a
diminuição do crescimento epitelial não queratinizado. Bränemark et al (2005).
Os
fatores responsáveis pelas reações teciduais ao redor da interface do pilar
protético – pele são: espessura dos tecidos perimplantares, mobilidade da pele
ao redor dos “abutments”, acúmulo de bactérias no espaço crevicular e falta de
higiene (Klein 2000).
Na
mucosa oral, essa quebra de barreira de proteção pela instalação do “abutment”,
parece ser compensada pelo epitélio juncional na superfície dos implantes
intra-orais osseointegrados. Comparado com os implantes extra-orais, não há
presença do epitélio juncional no local da penetração, porém, existe a
diminuição do crescimento epitelial não queratinizado. Branemark et al (2005).
