1 INTRODUCCIÓN

Desde la antigüedad existe la idea de reponer las partes perdidas de la cara con prótesis. Las causas de las resecciones faciales son trauma, tumores, y enfermedades congénitas. Se han utilizado diversos métodos y materiales con este fin, como metales, maderas, hueso, etc. (J. Wolfaardt, 1998).

Ambroise Paré (1509-1590) trazó las bases para la reconstrucción protética facial confeccionando prótesis en oro, plata, tejido, papel y lino del color de la piel de los pacientes (C. Seignemartin, 2004).

El siglo pasado trajo muchos cambios importantes que influenciaron las prótesis buco-maxilo-faciales. Después de la segunda guerra mundial se comenzó a utilizar la resina acrílica, que tuvo un enorme impacto en las prótesis.

A posteriori, las siliconas aparecieron en el mercado en 1960. La introducción de la oseointegración en la región extra-oral surgió en 1977 (Suecia) y fue internacionalmente usado en los años 90 (J. Wolfaardt, 2003). Los principios y conceptos son básicamente los mismos que para los implantes intra-orales que surgieron en 1952 con las investigaciones de P. I. Bränemark (E. Tolman, 1991). Actualmente más de 20.000 pacientes se vieron beneficiados con esta técnica (J. Wolfaardt, 1998). Las prótesis clásicas tienen el problema de la estabilidad y retención que la oseointegración consiguió resolver (H. Ismail, 1990).

Sin duda, éste fue el avance más importante para la prótesis buco-maxilo-facial en los últimos 25 años. La oseointegración permite el uso de la silicona en su máximo potencial, eliminando así el uso de adhesivos, dando buena retención y bordes finos, generando un mejor resultado estético y brindando mayor seguridad al paciente (M. Parel, 1986).

La implantología ha evolucionado constantemente en los últimos años, transformándose en un medio eficaz y seguro de anclaje para las prótesis buco-maxilo-faciales. Los estudios confirman altos índices de éxito, lo que torna a los implantes óseointegrados en un tratamiento de elección para determinados pacientes (E. Tolman, 1997).

2 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

2.1 Selección del tratamiento:

La prótesis buco-maxilo-facial no debe ser considerada como un tratamiento de última opción. Los diferentes tratamientos deben ser analizados por un equipo multidisciplinario para decidir cuál es el más adecuado para cada paciente (J. Wolfaardt, 1998). La interrelación dentro del equipo, evaluando los problemas y discutiendo las posibles soluciones es fundamental para obtener el éxito del tratamiento y así conseguir mejorar la calidad de vida de los pacientes (E. Tolman, 1997).

Según I. Jankielewicz (2003) el equipo debe constar de cirujanos maxilofaciales, cirujanos plásticos, cirujanos otorrinolaringólogos, protesistas buco-maxilo-faciales, laboratoristas buco-maxilo-faciales, dermatólogos, radiólogos, radioterapeutas, especialistas en medicina hiperbárica, fonoaudiólogos, psicólogos, psiquiatras, asistente social, clínico general, higienista dental, personal de enfermería, ingenieros biomecánicos y personal administrativo.

El equipo debe evaluar cuáles son los posibles tratamientos, cuál es el costo de morbilidad, de tiempo, de inversión financiera y grado de

previsibilidad de dichos tratamientos. Además se deberán evaluar las condiciones físicas, psicológicas y socioeconómicas de cada paciente.

El paciente será informado acerca de los posibles resultados, durabilidad, controles y riesgos del tratamiento. El profesional deberá evaluar las expectativas del paciente, dejando claro cuáles son las responsabilidades de éste frente al tratamiento (cuidados, higiene, controles, etc.) (S.M Hooper, 2005). D. Morrison (2002) presentó un modelo 3D que puede resultar muy útil para explicar al paciente el rol de la oseointegración y la importancia de los cuidados.

Según J. Wolfaardt (1998) los principales beneficios de los tratamientos de PBMF sobre implantes son:

Ventajas quirúrgicas comparadas con tratamientos quirúrgicos reconstructivos:

- Menor tiempo de duración de la cirugía;

- Menor riesgo quirúrgico;

- El acto quirúrgico puede ser realizado con anestesia local;

- Resultados más previsibles que con injertos autógenos;

- No existe sítio dador;

- Menor morbilidad;

- Permite el monitoreo del sitio de resección del tumor para diagnosticar posibles recidivas.

Ventajas protéticas de las prótesis sobre implantes frente a las prótesis con métodos de retención tradicionales:

- Retención previsible;

- Conexión simple para el paciente;

- No produce daños en la piel;

- Mayor longevidad de las prótesis

- Mejor estética

El uso de implantes ha minimizado el problema de la integridad de los bordes de las prótesis y el mal posicionamiento. Ha mejorado el camuflage de los límites de dichas prótesis (R.R. Seals, 1989).

Los métodos de retención tradicionales usados antes de la oseointegración son 3 (C. Seignemartin, 2004):

Adhesivos: El uso de adhesivos cutáneos puede causar alergias de contacto, pueden perder adherencia con la transpiración y tienen poca efectividad, dependiendo del tamaño y peso de las prótesis. Además, algunos pacientes relatan tener dificultad para recolocar las prótesis.

Mecánicos: Armazón de lentes, piezas acrílicas, imanes y clips son medios de retención tradicionalmente utilizados en las prótesis faciales. Los armazones de lentes son excelentes medios para retención de prótesis nasales y óculo-palpebrales, sin embargo, muchos pacientes se angustian frente a la necesidad de remover la prótesis junto con los lentes.

Anatómicos: Pueden ser utilizados en cavidades anatómicas para retener a través de prolongaciones de materiales blandos o cuando los tejidos de soporte alrededor de la cavidad logra soportar estructuras acrílicas, como puentes.

2.2 – Selección del paciente

A) Consideraciones generales:

Enfermedades sistémicas que perjudican el metabolismo óseo:

La disfunción ósea más común es la osteoporosis. Esta enfermedad está más relacionada a las mujeres, principalmente después de la menopausia, por falta de estrógenos. Ésta produce una disminución de la masa ósea, sin embargo no es considerada una contraindicación para la colocación de implantes. Algunos autores proponen cambiar el plan de tratamiento, colocando implantes mayores para compensar la disminución de la densidad ósea.

Otra enfermedad que afecta el metabolismo óseo es la Displasia Fibrosa, en este caso el paciente podrá recibir implantes una vez haya sido dado de alta. El “Mal de Paget” o Osteítis Deformante, el uso de implantes estará contraindicado en las regiones afectadas por la enfermedad. En pacientes con Hiperparatiroidismo, tampoco existen contraindicaciones en las regiones libres de lesión. Estaría totalmente contraindicado sólo en pacientes con Mieloma Múltiple (H. Romanelli, 2005).

Pacientes irradiados:

Deberán ser seleccionados cuidadosamente por tener estadísticamente menor índice de éxito que los pacientes no irradiados (M. Parrel, 1991). La radioterapia provoca cambios primarios y secundarios en los tejidos duros y blandos. Los efectos secundarios van a depender de la intensidad y del tipo de radiación. Se recomienda que toda cirugía sea realizada durante un intervalo de seis meses después de la radioterapia. El uso de oxigenación hiperbárica está indicado. En Gotemburgo, Suecia, el índice de fallas en la fijación de implantes en el maxilar superior y la órbita después de irradiación sin oxigenación hiperbárica, alcanzó índices de 58% entre 1983 e 1990. Después de recibir tratamiento con oxigenación hiperbárica los índices de fallas fueron de 2,6% entre 1988 y 1990 (C. Seignemartin, 2004).

De acuerdo con J. Wolfaardt (1998) las contraindicaciones serían para los casos de:

· Enfermedades psiquiátricas y conductas adictivas no controladas;

· Incapacidad para mantener la higiene de los implantes lo cual compromete el pronóstico;

· No tener acceso fácil al paciente para mantener una terapia de mantenimiento adecuado.

Contraindicaciones relativas:

· En el caso de los implantes extra-orales la edad no sería una contraindicación absoluta como lo es para los implantes intra-orales que sólo pueden ser colocados una vez completado el período del desarrollo.

· Paciente fumador, es una contraindicación relativa, ya que los mismos tienen un índice menor de éxito de oseointegración;

-Indicaciones

· Estos tratamientos están especialmente indicados para pacientes que precisan ser monitoreados, en razón del riesgo de recidiva del tumor;

· Otra indicación es para pacientes en los que fracasó de reconstrucción autógena.

B) Consideraciones específicas para los pacientes con necesidad de prótesis auricular:

Las opciones de tratamiento para estos pacientes son tres:

· Prótesis retenida mediante adhesivos - opción de tratamiento que no tiene mucho éxito porque tiene poca efectividad y algunos pacientes relatan tener dificultad para recolocar la prótesis. Otros, pueden además, sufrir hipersensibilidad en la piel.

· Cirugía reconstructiva (Técnica de Nagata) – Se han conseguido excelentes resultados, por lo tanto sería el tratamiento de elección para los casos sin contraindicaciones médicas (J. Wolfaardt, 1998);

· Prótesis sobre implantes - Tratamiento eficaz y seguro que presenta alto índice de éxito y con muy buena aceptación por parte de los pacientes.

-Indicaciones de prótesis sobre implantes:

Está indicada en el caso de contra-indicación de reconstrucción autógena;
Está indicada después de un fracaso de reconstrucción autógena;
En pacientes con gran resección del área por cáncer;
En pacientes que fueron sometidos a radioterapia;
Por preferencia del paciente.

- Son indicaciones relativas, según I. Jankielewicz (2003):

pacientes con síndromes, microtia costal del cartílago, ausencia de la mitad inferior de la oreja, cartílagos costales calcificados.

C) Consideraciones específicas para pacientes con necesidad de prótesis óculo-palpebral:

- Para estos pacientes las opciones de tratamiento son 4:

Parche: Tratamiento que no devuelve una estética adecuada y tampoco ofrece protección adecuada al frío.
Reconstrucción quirúrgica: produce alta morbilidad, no devuelve la estética e impide el control de recidiva del tumor, en el caso de paciente con cáncer. Además no existe un procedimiento quirúrgico rehabilitador del globo ocular (M. Fumero, 2003).
Prótesis retenidas por medios mecánicos, anatómicos o adhesivos: Las desventajas de éstos ya fueron mencionadas en el ítem 2.1.
Prótesis sobre implantes: Tienen todas las ventajas anteriormente mencionadas (2.1), lo que hace que este tratamiento sea, en estos casos, el tratamiento de elección (J. Moran, 1996). Por otro lado, los trabajos muestran un mayor índice de fracaso a largo plazo que los implantes auriculares y nasales. El paciente, por lo tanto, deberá ser bien seleccionado y deberá conocer bien los riesgos (R.D. Nishimura, 1998).

-Indicaciones de prótesis sobre implantes:

· Están indicadas en los casos de pérdida extensa del rostro y/o exenteración.

D) Consideraciones específicas para el paciente con necesidad de prótesis nasal:

- Las opciones de tratamiento para estos pacientes son tres:

· Reconstrucción quirúrgica: Este tratamiento no ha conseguido resultados estéticos satisfactorios, presenta alta morbilidad y poca previsibilidad comparada con la cirugía de implantes. Además no permite controlar posibles recidivas que generalmente ocurren en los primeros 36 meses;

· Prótesis retenida por medios mecánicos, anatómicos: tiene las desventajas ya mencionadas en el ítem 2.1;

· Prótesis sobre implantes: la rehabilitación protética implanto-retenida es el tratamiento de elección en estos casos (T.R. Flood, 1998).

-Indicaciones de prótesis sobre implantes:

· Fracaso en reconstrucción autógena;

· Contra-indicaciones médicas para tratamiento de reconstrucción autógena;

· Preferencia del paciente;

· Necesidad de control de una posible recidiva tumoral.

2.3 Planificación protética:

Después de haber sido analizados entre las distintas áreas integrantes del equipo multidisciplinario los posibles tratamientos y haber llegado conjuntamente a un plan de tratamiento, éste debe ser realizado en equipo y así debe continuar.

El anaplastólogo o protesista BMF debe definir junto con el cirujano, el tamaño, la profundidad, el contorno y los límites del defecto. Deben estar definidos antes de la cirugía, la posición, la dirección, el tamaño y número de implantes a ser colocados. . El protesista deberá participar en forma activa durante la cirugía para orientar al cirujano y así juntos llegar a un mejor resultado protético y de salud de los tejidos peri-implantares (K. Bergström, 1997).

Actualmente los implantes pueden ser instalados en el mismo acto quirúrgico que la remoción del tumor. La ventaja es que el paciente puede ser rehabilitado rápidamente sin la necesidad de someterse a un segundo tiempo quirúrgico (L. Lauría Dib, 2003). Según K. Thomas (1994) el protesista debe evaluar muy bien la posibilidad de la colocación de estos implantes inmediatos ya que es relativamente fácil equivocarse en la ubicación de éstos.

- Planificación protética prequirúrgica

A) Información pre-quirúrgica: Es importante obtener la mayor información posible acerca de las características físicas del paciente antes del acto quirúrgico. Estas pueden ser obtenidas a través de fotos, modelos, perfilómetros etc.

B) Examen psicológico prequirúrgico y pre-protético: Esto es fundamental para evaluar si las expectativas del paciente son reales o no. Estos exámenes son importantes para definir el tipo y la oportunidad del tratamiento. No sirve de nada colocar implantes y hacer una prótesis de excelente calidad si el paciente no va a usarla, por no estar preparado psicológicamente (I. Jankielewicz, inf. verbal).

C) Impresiones y modelos: Es indispensable tomar una impresión del paciente antes de la colocación de los implantes para obtener modelos de trabajo y confeccionar las guías quirúrgicas. Éstas pueden ser realizadas en resina o vinil-acetato a partir de las propias esculturas de cera (M. R. Arcuri,1998). Otros tipos de guías son obtenidas a partir de modelos 3D y pueden ser atornilladas al hueso. Otras menos invasivas pueden ser montadas en los dientes del maxilar superior (G. Eggers, 2005)

Para realizar la escultura primero hay que definir los límites - que deben ser los menores posibles - para que queden lo más imperceptibles que se pueda. Luego, se adapta una lámina de cera al modelo y aquí se puede elegir si trabajar toda la escultura en cera o usar plasticina, como preconiza la escuela brasilera de San Pablo (De Rezende JR, 1986). Es una etapa imitativa, donde se debe aplicar conocimientos de anatomía artística, antropología física y cartografía facial. Se debe conocer las proporciones faciales observando todos los detalles del lado sano o de la fuente de información elegida, como ser fotos, propias del paciente o de parientes etc. (M.Fumero, 2003).

D) Estudios radiológicos (I. Chilvarquer, 2005): Para a colocación de implantes extra-orales es imprescindíble que el paciente se realice uma tomografia computada. Es una técnica radiográfica digital tridimensional que permite diferenciar y cuantificar los tejidos blandos y duros. Las imágenes son capturadas a través de cortes que pueden variar en 0,5 milímetros. Este examen permite la obtención de un prototipo, que es un proceso de obtención de modelos a través de la integración de diferentes tecnologías. Permite la materialización tridimensional en escala real 1:1 de las estructuras obtenidas en la tomografía computada, siendo muy útil para planificar la cirugía. Existen diferentes tipos de prototipos:

- Estereolitografía (SLA): Este método utiliza polímeros líquidos que se solidifican con un láser ultravioleta guiado por un programa de computación. Es el método más utilizado;

- Sinterización selectiva a láser (SLS): Este método utiliza un polvo termoplástico, con una posterior aplicación de láser para fundirlo;

- Modelado por deposición (FDM): El mecanismo utiliza un flujo de plástico derretido que va siendo depositado por capas;

- 3D Printer: Utiliza un polvo y deposita un adhesivo líquido para dar forma al objeto.

- Planificación protética post-quirúrgica:

Los taponamientos de gasa post-quirúrgicos son mantenidos por 15 a 20 días. Una vez completada la cicatrización inicial se procede a la realización de una prótesis de transición que cubre la superficie del defecto y es retenida con elementos mecánicos (Fig.2.3-1 fuente: I. Jankielewicz, 2003). En el caso que sea necesario, ésta debe ser rebasada con acondicionador de tejido hasta la cicatrización final, momento de comenzar a confeccionar la prótesis definitiva (I. Jankielewicz, 2003).

Según M. Fumero (2003), dependiendo del contacto con el defecto, las prótesis se clasifican en anaplerosis y epítesis:

- Anaplerosis es una prótesis que se introduce en la cavidad, manteniendo contacto con todo el defecto. Para esto el defecto deberá estar cubierto de piel o mucosa sana. En estos casos lo ideal es obte

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