Este trabajo es producto del proyecto “Salud bucal como derecho y prevención de las Enfermedades No Transmisibles (ENT) en un contexto de inequidades. Un abordaje integral”, financiado por el espacio interdisciplinario de la Universidad de la República en el año 2017. El equipo estuvo compuesto por integrantes de Facultad de Medicina, Escuela de Nutrición, Facultad de Ciencias, Facultad de Ciencias de la Comunicación, Facultad de Ciencias Económicas y de Administración y Facultad de Odontología.

Las ENT están muy vinculadas a los fenómenos que se han denominado transición demográfica y transición epidemiológica ambos en estrecha relación, clásicamente denominada transición demo-epidemiológica (1). En el contexto de esa transición demo-epidemiológica nos encontramos con un incremento de las ENT. Se reconocen como las principales ENT a las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrovasculares), el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma) y la diabetes (2,3). A este grupo de enfermedades se atribuyen 41 millones de muertes cada año, lo que equivale al 71% de la mortalidad mundial. En el grupo de 30 a 69 años de edad son 15 millones de personas las que mueren por ENT cada año. Más del 85% de estas muertes "prematuras" ocurren en países de ingresos bajos y medianos, constituyendo un problema de salud pública en América (4,5).

El consumo nocivo de alcohol, el uso de tabaco, la inactividad física y una dieta inadecuada son factores de riesgo comunes a todas las ENT. Estos factores comportamentales, a su vez, pueden incidir directa o indirectamente en el desarrollo de factores de riesgo metabólicos como son la obesidad, la hipertensión arterial, las dislipemias y los trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono (prediabetes) (6)^.

Por otro lado, existe evidencia que señala que las patologías bucales más frecuentes (caries y periodontitis) comparten con las ENT factores que predisponen a su padecimiento como son una dieta inadecuada, el consumo de tabaco y alcohol, la falta de higiene, el estrés y el sedentarismo (7). En relación con la dieta, la ingesta de azúcares en exceso (frecuencia y cantidad) se considera de riesgo para caries dental, diabetes y obesidad. En el caso del tabaquismo, además de predisponer al padecimiento de enfermedades respiratorias, cardiovasculares y cáncer, también hace a los sujetos más susceptibles a la enfermedad periodontal y otras lesiones de la mucosa oral. El consumo excesivo de alcohol predispone el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cáncer, a la vez que incrementa el riesgo de experimentar accidentes que tengan como resultado lesiones de cabeza con posibles lesiones dentarias y mucosas (7).

El abordaje conjunto de las patologías bucales más frecuentes y el resto de las ENT se adscriben al enfoque de riesgo común. Este permite trabajar en la prevención de estos grupos de patologías de alta prevalencia, considerados problemas de salud pública para los países en desarrollo, de una forma eficiente y efectiva optimizando los recursos (8,9).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de su manual “El método STEPwise de la OMS para la vigilancia de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas” (STEPS) propone el monitoreo de los principales factores de riesgo para ENT conductuales (consumo de tabaco, consumo perjudicial de alcohol, dieta inadecuada e inactividad física) y biológicos (sobrepeso y obesidad, presión arterial, glucemia y lípidos en sangre elevados) (10). Los indicadores de ENT se presentan como una herramienta para medir la prevalencia de estas patologías y sus factores asociados y realizar comparaciones entre países si se emplea la metodología apropiada.

El propósito de este trabajo es sistematizar, comparar y analizar la forma en que se definen y se reportan algunos indicadores sobre ENT empleados en seis trabajos epidemiológicos uruguayos seleccionados.

El método de selección de los artículos fue por conveniencia, fueron considerados artículos donde participó como investigador algún integrante del proyecto que dio origen a esta publicación. Los estudios seleccionados presentaron en común algunas características: estudio de factores de riesgo para ENT e inclusión de población adulta.

Aunque los artículos considerados no provienen de una búsqueda sistemática de la producción epidemiológica nacional, se incluyen las dos encuestas nacionales y el único estudio longitudinal sobre ENT realizados en Uruguay, además del primer relevamiento nacional de salud bucal (único realizado hasta el momento).

Se analizaron los indicadores utilizados en cada trabajo, los instrumentos y los criterios diagnósticos. Teniendo en cuenta el abordaje de factores de riesgo común, se estudiaron los factores de riesgo comportamentales (consumo de frutas y verduras, hábito de fumar, consumo de alcohol, actividad física), y las condiciones o factores de riesgo metabólicas asociadas (hipertensión arterial, glicemia alterada, colesterolemia elevada, sobrepeso y obesidad, perímetro de cintura elevado). Además, se estudiaron las condiciones de salud bucal (caries, enfermedad periodontal y pérdida dentaria).

Dados los objetivos del presente trabajo se pondrán a dialogar los estudios presentados entre ellos y con la literatura. En primer lugar se encontró que, siendo el objetivo de cada estudio seleccionado diferente, también son diferentes las variables estudiadas, los indicadores escogidos y su definición, operacionalización y recolección de sus datos. Las mayores diferencias se hallaron con los estudios que estaban destinados exclusivamente a la SB. Esto era esperable dado que los indicadores son instrumentos dinámicos, y deben responder al contexto específico en que son empleados (17).

En cuanto a la metodología utilizada, todos los estudios que integraron este trabajo emplearon la metodología STEPs propuesta por la OMS. Esto presenta la ventaja de permitir comparaciones regionales e internacionales y contribuir a la vigilancia sanitaria (10). Sin embargo, desde una perspectiva local, emplear criterios internacionalmente estandarizados podría dificultar una planificación en salud acorde a las necesidades de la población involucrada(18).

Para las características sociodemográficas de los estudios se halló que todos involucraron población adulta y adulta mayor, además en la 2daENFRENT, en RelNacSB, SBYENT y SEPL se incorporó población joven a partir de 15 años. Se destaca la incorporación de la población joven en estos estudios que tienen un enfoque preventivo, dado que es necesario el abordaje de las ENT para este grupo poblacional(19).

Siguiendo con las características sociodemográficas, en todos los estudios se registró la dimensión del sexo de los participantes. Se halló que, exceptuando la población privada de libertad, existe una mayor proporción de participantes de sexo femenino. Pese a que esto no constituye en ningún punto una perspectiva de género, dado que género y sexo no son lo mismo, se valora que se pretenda analizar las ENT considerando esta dimensión. Incorporar la dimensión género es clave a la hora de estudiar los procesos salud enfermedad, dado que en su producción y reproducción existen inequidades matriciales(20,21).

Entendiendo que el proceso salud enfermedad de las poblaciones responde en forma compleja al modelo productivo y al contexto socioeconómico de la población, además de variables relativas al género, la epidemiología debe incorporar variables que permitan identificar el nivel socioeconómico de los participantes(21). En los trabajos analizados en este escrito se halló que no todos los estudios incluyeron esta dimensión, y en los que se consideró se empleó el nivel educativo como aproximación al nivel socioeconómico, aunque mediante diferentes indicadores.

Estos elementos, tanto el nivel socioeconómico como el género, no deberían ser tomadas como factores aislados de influencia sino como parte del entramado de producción y reproducción social, de manera de lograr una comprensión integral(21)

Teniendo en cuenta la forma de recoger los datos y la conformación de los equipos de trabajo, se observó que existieron dos modalidades para confeccionar los equipos examinadores, en algunos casos los examinadores formaban parte del equipo de investigación (o de trabajo en ese servicio como es el caso del SEPL) y en otros se contrató personal específico para esa tarea. No se cuenta con información disponible para poder valorar la eficacia y la eficiencia en relación a la modalidad de conformación de los equipos de trabajo, pero en todos los casos el personal fue calibrado para realizar la actividad, lo cual incrementa la confiabilidad de los datos (22).

Se desprende de la Tabla 3 que para los factores de riesgo metabólicos las variables que presentaron indicadores más estandarizados fueron la hipertensión arterial y la obesidad (tanto abdominal como IMC). Tiene sentido este hallazgo dado que como se vio, es útil la estandarización de los indicadores a la hora de pensar acciones de salud pública, y tanto la hipertensión como el sobrepeso/obesidad son según la OMS los factores de riesgo metabólicos de mayor peso respecto a las muertes producto de las ENT(4). No obstante, la glicemia alterada es otro de los FR con mayor peso para el caso de las muertes por ENT y su forma de reporte presenta mayor variabilidad.

Se halló que no todos los estudios incluidos cuentan con información sobre Obesidad abdominal, pero sí de IMC (exceptuando el RelNacSB que no considera este FR). Estudios sugieren que es necesario contar con ambos datos, IMC y obesidad abdominal, para poder establecer el riesgo (23).

Surge de la Tabla 1 que las condiciones de salud bucal, fueron abordadas en tres (RelNacSB, SBYENT y SEPL) de los seis estudios, de esto se desprende que a la hora de diseñar estudios para conocer las ENT, la salud bucal no es tenida en cuenta. Se identifica una carencia en que los estudios epidemiológicos sobre ENT y factores de riesgo no incluyan la salud bucal siendo que tienen FR en común. Además, pueden existir potencialmente interacciones y procesos fisiopatológicos comunes, así como factores conductuales coincidentes, cuya comprensión se beneficie de un abordaje integrado e interdisciplinario entre las ENT y la SB (7,15,24,25).

Dentro de las variables comportamentales, como se ve en la Tabla 2, el consumo de alcohol y el uso de tabaco son las condiciones reportadas con mayor variabilidad, hallándose 8 y 6 diferentes formas de medir y reportar respectivamente. Para la actividad física también se hallaron varios indicadores, incluso en algunos casos se valora en forma conjunta con el sedentarismo. En la literatura consultada, respecto a estudios sobre factores de riesgo para ENT en la región, se encontraron formas diversas de medición de estas condiciones vinculadas a los hábitos de las personas (26,27).

Desde un punto de vista conceptual es un error considerar las variables conductuales, o comportamentales, como aspectos únicamente vinculados a la voluntad de las personas. Estas son el resultado de un conjunto de procesos dialécticos, protectores y destructivos, que se dan en diferentes dimensiones, la utilización del enfoque de riesgo, así como de variables e indicadores estandarizados en los que se basa la metodología STEPS en forma independiente, dificulta la comprensión y abordaje holísticos de los problemas de salud, entre ellos de las ENT (7,8,21).

Este estudio presenta como principal limitación el número acotado de trabajos sobre ENT considerados, esto se debió a los criterios de inclusión establecidos en los orígenes del grupo interdisciplinario de donde surge este artículo. Sería valioso la realización de una revisión más robusta de la literatura cuyos criterios de inclusión sean menos restrictivos.

La variabilidad en la definición y el uso de los indicadores expresa la dificultad en acordar criterios para el trabajo con ENT a nivel nacional. Sería importante contar no solamente con criterios unificados en cuanto a la forma de recoger los datos, sino además con información sistematizada e integrada para poder desarrollar, tanto a partir de la información proveniente de encuestas (que debería ser sistemática) como a partir de aquella proveniente de investigaciones específicas, la vigilancia epidemiológica de estas patologías, lo cual incluye su prevención y tratamiento. De esta forma existirían mejores insumos para tomar decisiones sanitarias con respecto al abordaje individual y colectivo de las ENT.

Dado que varias de las patologías bucales integran el grupo de las ENT y que estas últimas son un problema de salud pública, es recomendable incluir su consideración en el diseño de estudios epidemiológicos que consideren ENT.